結(jié)核性胸膜炎臨床路徑（2011年版）
一、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南–結(jié)核病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.臨床癥狀：可有發(fā)熱、干咳、胸痛，可伴有呼吸困難。
2.體征：有胸腔積液體征。
3.影像學(xué)檢查：X線表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。
4.胸腔積液檢查：
（1）為滲出液，白細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。
（2）腺苷脫氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA與血清ADA比值大于1。
（3）胸液涂片和/或培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性可確診。
5.結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。
6.胸膜活檢：胸膜組織有典型的結(jié)核性病理改變即可確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽性率。
7.除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效可以診斷。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南–結(jié)核病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.抗結(jié)核治療，療程一般為6–12個(gè)月。
2.胸腔穿刺抽液：應(yīng)盡早積極抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超過1000毫升。
3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時(shí)應(yīng)用潑尼松治療，每日15–30毫克，每天1次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過4周。對胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。
4.對癥支持治療：退熱、止咳、吸氧等。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10–14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD–10：A15.6,A16.5結(jié)核性胸膜炎疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚體、結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、血?dú)夥治?、血腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）痰病原學(xué)檢查：痰涂片找抗酸桿菌×3、痰培養(yǎng)分枝桿菌；
（4）PPD皮試；
（5）胸部正側(cè)位片、心電圖、胸部B超；
（6）胸液檢查：常規(guī)、生化、結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標(biāo)志物、乳糜試驗(yàn)、涂片找抗酸桿菌、培養(yǎng)分枝桿菌、普通致病菌培養(yǎng)+藥敏、細(xì)胞學(xué)檢查、TB-DNA噬菌體法（血性胸液除外）。
2.根據(jù)患者病情可選擇：痰普通致病菌培養(yǎng)、痰找癌細(xì)胞、細(xì)胞免疫指標(biāo)、風(fēng)濕性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波。
（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常。
2.胸部X線提示胸液明顯吸收。
3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)<2cm，不能定位抽液。
4.可耐受抗結(jié)核治療，治療后未觀察到嚴(yán)重副作用。
（八）變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或?yàn)榘?、分房分隔積液，或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉(zhuǎn)入相關(guān)路徑。
3.抗結(jié)核治療后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。
二、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10–14天
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