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    隨著幾種高效口服抗病毒藥物的獲批，在全世界根除HCV感染已成為一個(gè)可以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。但是抗HCV新藥高昂的價(jià)格卻給丙肝患者帶來新的困擾。該如何看待抗HCV新藥的臨床獲益和經(jīng)濟(jì)成本呢？近期發(fā)表在Medscape的一篇綜述，對(duì)抗HCV新藥的成本效益進(jìn)行了詳細(xì)梳理，陸續(xù)編譯，與醫(yī)友分享。

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    慢性丙肝：進(jìn)展緩慢，影響嚴(yán)重

    慢性丙型肝炎病毒感染所帶來的長期風(fēng)險(xiǎn)是無可爭議的。據(jù)估計(jì)，僅美國就有2.7至5.2億公民受HCV影響[9,10] .HCV是一種進(jìn)展緩慢的疾病，隨著時(shí)間的推移，患者肝硬化、肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)增加[11] .HCV是導(dǎo)致肝移植的最常見的疾病， 20-30年病史患者中有1%-5%可出現(xiàn)肝硬化或肝癌相關(guān)死亡[11] .

    21世紀(jì)初，HCV的標(biāo)準(zhǔn)治療是每周注射聚乙二醇干擾素及每天利巴韋林聯(lián)合治療。2011年美國FDA批準(zhǔn)了蛋白酶抑制劑boceprevir及telaprevir治療基因1型HCV患者后，HCV治療方案進(jìn)一步擴(kuò)大。這些聯(lián)合治療的效果通過持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）替代終點(diǎn)指標(biāo)來檢測(cè)，其中HCV-核糖核酸水平被認(rèn)為檢測(cè)不到。結(jié)果療效并不差，經(jīng)過24-48周的治療，特定患者群體的SVR率約為70%[12].然而，這些治療方法對(duì)患者的負(fù)擔(dān)顯著，具有廣泛的副作用（如疲勞，抑郁，肌肉酸痛）[12],藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)[13],血液等并發(fā)癥增加了停藥的幾率[14].

    高昂的藥價(jià)掩蓋了治療的真正價(jià)值？

    對(duì)于弗吉尼亞洲福爾斯徹奇費(fèi)爾法克斯醫(yī)院內(nèi)科主任Zobair M. Younossi醫(yī)學(xué)博士而言，了解這些新HCV藥物的真正價(jià)值需要與早期治療進(jìn)行比較，并考慮整體節(jié)省的費(fèi)用。

    “從社會(huì)成本的角度來看，你不可能只讀一個(gè)故事的第一段，就能對(duì)全篇作出判斷，”Younossi博士說。“不幸的是，媒體或某些游說團(tuán)體都在強(qiáng)調(diào)整個(gè)事件的某一方面，我認(rèn)為這是不公平的，這與我們是談?wù)撎悄虿　⒈透窝走€是其他任何東西無關(guān)。質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）費(fèi)用非常重要。在這種情況下，這些方案具有成本效益。”

    據(jù)Younossi博士（發(fā)表了大量關(guān)于這些新治療方法成本效益的文章）稱，有關(guān)這個(gè)問題的任何全面分析需要考慮發(fā)病率和死亡率明顯下降。他說，下游成本優(yōu)勢(shì)無疑節(jié)省了醫(yī)療系統(tǒng)的錢，特別是與早期治療相比。

    “新方案的治愈率為50%,”他說。“老的方案約為40%,新的治療方案下某些指標(biāo)接近90%.從治愈成本來看，這些新方案較優(yōu)。”

    Gilead公司的一位發(fā)言人認(rèn)同了這一點(diǎn)，他在一份聲明中寫道，“隨著肝纖維化、肝硬化、肝癌、肝移植和新的感染病例越來越少，早期治愈丙肝不僅對(duì)患者具有顯著的健康受益，還對(duì)美國醫(yī)療保健系統(tǒng)具有實(shí)質(zhì)性的經(jīng)濟(jì)效益。”

    Younossi博士的研究超出了基本衛(wèi)生支出，擴(kuò)大至更廣泛的社會(huì)成本，包括近期對(duì)近1000例患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和工作效率進(jìn)行的分析研究[15].

    “我們發(fā)現(xiàn)，如果在美國你采用這些新治療方案治愈了所有的基因1型病例，你的工作效率年受益將會(huì)為27億美元，”他說。“實(shí)際上我覺得有所低估，因?yàn)楸尾粌H僅是一種肝臟疾病，它還是一種全身性疾病。HCV可引起一些其他肝外表現(xiàn)。”

    此外，Younossi博士認(rèn)為，當(dāng)前成本效益分析中的不足可導(dǎo)致進(jìn)一步遮掩這些治療的真正益處。此類分析通常使用了50,000美元/QALY作為一個(gè)臨界值來判斷新治療的成本效益。但是，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》中最近的一份報(bào)告得出結(jié)論認(rèn)為，這一臨界值已經(jīng)過時(shí)，應(yīng)有可能使用10萬美元/QALY或更高作為臨界值[16].

    【參考文獻(xiàn)】

    9.Chak E, Talal AH, Sherman KE, Schiff ER, Saab S. Hepatitis C virus infection in USA: an estimate of true prevalence. Liver Int. 2011;31:1090-1101. Abstract10.Denniston MM, Jiles RB, Drobeniuc J, et al. Chronic hepatitis C virus infection in the United States, National Health and Nutrition Examination Survey 2003 to 2010. Ann Intern Med. 2014;160:293-300. Abstract11.Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C: general ***rmation. http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/pdfs/hepcgeneralfactsheet.pdf Accessed April 20, 2015.

    12.United States Department of Veterans Affairs. Hepatitis C treatment. http://www.hepatitis.va.gov/provider/reviews/HCV-treatments.asp Accessed April 20, 2015.

    13.Ghany MG, Nelson DR, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB; American Association for Study of Liver Diseases. An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2011;54:1433-1444. Abstract14.Chou R, Hartung D, Rahman B, Wasson N, Cottrell E, Fu R. Treatment for hepatitis C virus infection in **s. Comparative effectiveness review No. 76. （Prepared by Oregon Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10057-I.） AHRQ Publication No. 12 （13）-EHC113-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. November 2012. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

    15.Younossi ZM, Stepanova M, Afdhal N, et al. Improvement of health-related quality of life and work productivity in chronic hepatitis C patients with early and advanced fibrosis treated with ledipasvir and sofosbuvir. J Hepatol. 2015 Mar 17. [Epub ahead of print]

    16.Neumann PJ, Cohen JT, Weinstein MC. Updating cost-effectiveness--the curious resilience of the $50,000-per-QALY threshold. N Engl J Med. 2014;371:796-797. Abstract

    編譯自：Hepatitis C: Weighing the Price of a Cure.Medscape,2015.