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    在產(chǎn)科，新生命的到來往往給人們帶來喜悅，但不可忽略的是，分娩過程中潛在很多不確定的危險因素，如產(chǎn)后出血、羊水栓塞、肩難產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息等風險往往在瞬間發(fā)生，來勢洶洶，增加了孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率。在目前，國內(nèi)大多產(chǎn)科醫(yī)師采用“固定時間巡視患者、助產(chǎn)士在患者需要時觀察產(chǎn)程過程”的患者管理模式，已經(jīng)不能較好的滿足產(chǎn)房急診患者處置需求、不能提高患者救治成功率。鑒于產(chǎn)科病情突變、易變、多變，在產(chǎn)房建立能夠在孕產(chǎn)婦病情發(fā)展初期時即采取有效地處置措施，而不是等到其病情惡化后才對其進行復蘇搶救的快速反應團隊（rapid respond team,RRT）尤為重要，RRT在2014年已經(jīng)成為美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）推薦的產(chǎn)科高危患者管理模式。

    1.產(chǎn)房RRT建立的必要性

    RRT 理念始于1952年丹麥哥本哈根成立的全球第一家重癥監(jiān)護室（ICU）患者的應急管理團隊模式，其核心內(nèi)容是普通病房患者管理借鑒ICU管理模式，在患者病情出現(xiàn)變化初期就進行有效救治。RRT以護士為主導，強調(diào)及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并及時處置或快速轉(zhuǎn)運至ICU進行救治，它是目前世界上眾多醫(yī)院開展的一種新的患者管理模式。在2008年第九屆中國醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略高級論壇上，加拿大蒙特利爾大學醫(yī)療中心執(zhí)行總裁，斯爾文·維利亞先生所做的《促進醫(yī)療安全》的主題報告中，就曾提到快速反應團隊。他提出了6種干預措施，用以提高患者安全、減少危急重癥患者并發(fā)癥和患者死亡率，其中第2項措施就是建立快速反應團隊。他指出快速反應團隊的目的是防止患者死亡，當患者的病情出現(xiàn)變化時就應記錄、啟動快速反應團隊進行有效救治，采用此種患者管理模式使在ICU出現(xiàn)心跳停止的患者減少了50%,手術以后從ICU轉(zhuǎn)到監(jiān)護室的人減少了58%.自從這項措施開展以后，過去2年內(nèi)不良事件的發(fā)生率減少25%.

    有資料顯示，自1998至2009年，在產(chǎn)前及分娩過程中孕產(chǎn)婦出現(xiàn)的27種產(chǎn)科并發(fā)癥中，有15種并發(fā)癥（如：產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮切除、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、休克、血栓性栓塞、急性心肌梗死等）呈上升趨勢。在美國過去的幾十年間，與分娩相關的嚴重的母體并發(fā)癥上升了75%,尤其是產(chǎn)后出血率較前上升了114%.但值得注意的是，86.1%的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的，其中產(chǎn)科出血更是占可避免死亡原因的50%以上。在過去的20年里，全球孕產(chǎn)婦死亡率平均下降了1/3,但這一比例仍高于聯(lián)合國在“千年發(fā)展目標”中要求的標準，即“實現(xiàn)從1990到2015年孕產(chǎn)婦死亡率下降3/4”.因此，為進一步降低孕產(chǎn)婦死亡率，除繼續(xù)改進母嬰救治技術外，借鑒內(nèi)科、外科患者管理模式，在產(chǎn)房建立產(chǎn)房RRT、對分娩過程中孕產(chǎn)婦加強管理顯得尤為重要。

    2.產(chǎn)房RRT的成員組成

    產(chǎn)房RRT應是由受過特殊訓練的、能夠在產(chǎn)房及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦病情惡化征兆并能迅速做出反應的醫(yī)務人員所組成的團隊。其成員除包括有經(jīng)驗的助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)師外，還應包括ICU醫(yī)師及護士、呼吸治療師及內(nèi)科醫(yī)師。產(chǎn)房RRT建立的目標并不是取代其他助產(chǎn)士或醫(yī)師管理患者的責任，而是重點在管理患者的過程中快速識別患者病情變化并迅速處理，防止患者病情進一步惡化，挽救患者生命。

    一般來說，RRT由下列四種成員組成：（1）發(fā)起者。（2）反應人員。（3）管理人員。（4）質(zhì)控人員。發(fā)起者是可以激活整個團隊的人員，包括臨床醫(yī)生、專家或工作人員。某些情況下，患者、家庭成員或者任何了解某個患者病情的相關人員也可以啟動一個快速反應團隊。產(chǎn)房RRT的發(fā)起者主要是為產(chǎn)婦接生的助產(chǎn)士，反應人員包括其他助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師、輸血科醫(yī)師、介入室醫(yī)師、外科醫(yī)師（泌尿外科、血管外科）、ICU醫(yī)師及醫(yī)務科人員等。同時，發(fā)起者也可以作為反應人員來幫助患者穩(wěn)定病情。

    當反應人員來到時，發(fā)起者應該準備好交流信息，向其匯報病情。建議RRT成員之間采用“現(xiàn)狀-背景-評估-建議”（situation-background-assessment-recommendation,SBAR） 的標準化溝通方式，使得團隊里面每一位成員以清楚簡潔的方式交流信息，這將確保患者得到迅速的救治。在應急早期，RRT團隊成員應該進行討論或者簡單交流來明確各自的任務、建立目標、預期結果和可能的突發(fā)事件。交流預案的主要作用就是交流患者的關鍵信息從而建立治療措施。一個團隊的目的就應是加強現(xiàn)有計劃、并對計劃進行評估，必要時檢閱情況變化并根據(jù)情況來對計劃進行調(diào)整。在應急事件之后，團隊成員應進行匯報來評估和提高他們的應急水平。通過回顧快速反應團隊在發(fā)起、反應和結果方面的種種表現(xiàn)，來提高團隊質(zhì)量，并且每一次的評估和建議應被記錄在案，并被管理者實施。

    3. 產(chǎn)房RRT的設備準備及使用

    為使產(chǎn)房RRT的能力發(fā)揮到最優(yōu)，產(chǎn)房應設立產(chǎn)科ICU,并配備相應的產(chǎn)婦及重癥新生兒急救設施和搶救藥品。

    在產(chǎn)科ICU設立中心監(jiān)護站，直接觀察所有監(jiān)護的病床。并配備床邊監(jiān)護儀、中心監(jiān)護儀、多功能呼吸治療機、麻醉機、心電圖機、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器、氣管插管及氣管切開所需急救器材、新生兒窒息搶救設施（新生兒復蘇臺、新生兒暖箱、吸痰器、氣管插管、復蘇氣囊、給氧面罩、新生兒喉鏡）等急救設施。

    配備產(chǎn)科急救醫(yī)療包，其內(nèi)基本搶救藥品包括：（1）宮縮劑：縮宮素、前列腺素類藥物、卡孕栓或米索前列醇。（2）心血管系統(tǒng)藥物：西地蘭、**、腎上腺素、阿托品、山莨菪堿。（3）降壓藥：硫酸鎂、心痛定。（4）升壓藥：阿拉明、多巴胺。（5）鎮(zhèn)靜藥：**、哌替啶、冬眠靈、非那更、魯米那。（6）利尿劑：甘露醇、速尿。（7）止血劑：止血敏、立止血、止血芳酸、凝血酶原復合物、維生素K.（8）擴容劑：生理鹽水、林格液、低分子右旋糖苷、5%或10%葡萄糖注射液。（9）糾酸藥：5%碳酸氫鈉。（10）**：普魯卡因、利多卡因、地卡因。（11）其它：氨茶堿、納絡酮、**、肝素、10%的葡萄糖酸鈣。有文獻顯示，產(chǎn)科急救醫(yī)療包的貯備與使用，可降低孕產(chǎn)婦死亡率。

    4.產(chǎn)房RRT的發(fā)起

    與傳統(tǒng)的救治小組不同，快速反應團隊絕不是在患者呼吸、心跳停止后才開始啟動，而是在發(fā)現(xiàn)其有血壓下降、心律加快、呼吸加速及意識改變等趨勢時立即啟動，從而大大降低了患者的死亡率。現(xiàn)常采用英國改良的產(chǎn)科早期預警參數(shù)（見表1）作為RRT的啟動指標。產(chǎn)婦的體溫、血壓、心律、呼吸頻率、血氧飽和度、神經(jīng)反應及意識評分等各項參數(shù)至少每12h被記錄1次，當發(fā)現(xiàn)1項參數(shù)出現(xiàn)紅色預警或2項參數(shù)出現(xiàn)黃色預警時，即可啟動RRT.但在產(chǎn)房，在產(chǎn)婦分娩過程中，這些前驅(qū)癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，以產(chǎn)后出血為例，廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院、廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心針對產(chǎn)后出血的RRT是在產(chǎn)婦分娩后2 h內(nèi)出血>400mL時即啟動，執(zhí)行相應的一級預警模式；在產(chǎn)婦出血量>500——1000 mL時，執(zhí)行相應的二級預警模式；產(chǎn)婦出血量>1000——2000 mL時，執(zhí)行相應的三級預警模式。

    5. 產(chǎn)房RRT的具體實施過程

    針對孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的不同，可建立針對性不同的RRT,設立相應的實施細則，如專門針對產(chǎn)后出血的RRT.產(chǎn)房的產(chǎn)后出血主要是產(chǎn)婦順產(chǎn)后2h內(nèi)發(fā)生的產(chǎn)后出血。目前廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心產(chǎn)后出血的計量方法為稱重法、容積法、聯(lián)合患者生命體征估計患者出血量，胎兒娩出待羊水流盡后立即置聚血盆于產(chǎn)婦的臀下。當負責接生的助產(chǎn)士1發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出血量>400 mL并有繼續(xù)增加趨勢時，立即啟動RRT.

    5.1 一級預警（**分娩，估計**出血量>400mL） 臺上助產(chǎn)士1:呼叫助產(chǎn)士2（臺下）并采取初步止血措施：**子宮、檢查軟產(chǎn)道、檢查胎盤胎膜完整性、檢查血液是否凝固，并且與患者本人進行溝通。臺下助產(chǎn)士2:呼叫助產(chǎn)士3、醫(yī)生1（一線）和醫(yī)生2（二線），進行一般處理：面罩給氧、心電監(jiān)護、開放靜脈通道2條、抽血化驗（血常規(guī)、凝血常規(guī)、DIC組合及配血），促宮縮治療（縮宮素10U肌注、縮宮素10U+平衡液500 mL靜滴維持、250μg前列腺素類藥物子宮肌注或肌肉注射）并進行容量復蘇（快速補充晶體液250——500 mL/h）。一線醫(yī)師1到場后，助產(chǎn)士1向其匯報病情，醫(yī)生1進行止血治療：促宮縮（**子宮）、檢查軟產(chǎn)道（必要時縫合）、檢查胎盤胎膜完整性（必要時手剝胎盤及清宮）、檢查血液是否凝固。二線醫(yī)生2到場后指揮搶救，觀察病情（詢問病史、體征檢查）、進一步止血（促宮縮、腹部加壓沙袋）及容量復蘇并進一步與患者本人及其家屬進行溝通，并負責團隊成員工作落實及效果評估。助產(chǎn)士3負責記錄：時間（團隊人員通知及到達時間、出血時間、各項處理開始時間）、出血量、止血方式、補液量及生命體征，核對醫(yī)囑及搶救物品，并負責團隊成員工作環(huán)節(jié)評估。

    5.2 二級預警（估計**出血量>500——1000mL）助產(chǎn)士1呼叫三線醫(yī)生3、麻醉科醫(yī)師、手術室護士、血液科醫(yī)師及輸血科醫(yī)師，助產(chǎn)士2抽血化驗（急診肝功、急診生化）。醫(yī)生1協(xié)助醫(yī)生2止血：促宮縮（**子宮）、檢查軟產(chǎn)道（必要時縫合）、填塞（宮腔填塞紗布、宮腔填塞水囊）、檢查胎盤胎膜完整性（必要時手剝胎盤及清宮）、檢查血液是否凝固。三線醫(yī)生3指揮搶救，觀察病情，并進一步促宮縮：再次250 μg 前列腺素類藥物子宮肌注或肌注（每15——90 min 重復使用1 次，最多8次）或800——1000mg卡孕栓直腸給藥，進一步容量復蘇，進一步與患者及其家屬進行溝通，并負責團隊成員工作落實及效果評估。助產(chǎn)士3繼續(xù)記錄各項時間及核對醫(yī)囑，并對團隊成員工作環(huán)節(jié)進行評估。

    5.3 三級預警（估計**出血量>1000——2000mL）助產(chǎn)士1呼叫四線醫(yī)生4、麻醉科醫(yī)師、手術室護士、血液科醫(yī)師、輸血科醫(yī)師、介入室醫(yī)師、外科醫(yī)師（泌尿外科、血管外科）、ICU 醫(yī)師及醫(yī)務科。三線醫(yī)生進一步止血治療。四線醫(yī)生指揮搶救，觀察病情，啟動大量輸血方案（MTP），建議按1∶1∶1的比例輸注濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿及血小板，建議行子宮動脈結扎術、B-Lynch縫合或子宮切除術。

    6.產(chǎn)房RRT的培訓、演練及效果

    70%產(chǎn)科不良事件的發(fā)生是由于無效的團隊合作及團隊溝通的失敗。因此，為加強快速反應小組的應急能力，應定期對其進行培訓及模擬演練。首先可以針對產(chǎn)房發(fā)生率較高幾種急診如產(chǎn)后出血、羊水栓塞、肩難產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息的搶救預案、RRT啟動標準和處理措施制成海報張貼于墻上或制成手冊發(fā)放，通過這種方式來提高RRT成員對應急預案的熟知度及執(zhí)行力。其次模擬演練可進行全程錄像，然后通過錄像回放，來發(fā)現(xiàn)并糾正緊急情況下常見的臨床錯誤，這樣可以使問題更加清晰。再次可以應用PDSA循環(huán)，即“計劃-執(zhí)行-學習-反應”（plan-do-study-act,PDSA）循環(huán)，對RRT整個實施流程進行探討，并作出提升和改進，改進的意見需經(jīng)實踐進行驗證，驗證成功的方案才能加入下次培訓內(nèi)容中。通過應急模擬演練，RRT成員可以練習在緊急情況下如何相互溝通，一些溝通障礙可以被克服。有效的模擬演練及PDSA循環(huán)的應用總結還可以使得應急方案逐步標準化及完善化，從而提高患者滿意度、改善預后。

    產(chǎn)科快速反應小組的建立，可大大降低孕產(chǎn)婦死亡率。對于遭遇產(chǎn)科急癥需剖宮產(chǎn)者，從決定手術至手術開始一般公認的安全時間應為30min以內(nèi)，有研究顯示，產(chǎn)科快速反應團隊的建立，使得這一時間從2009年的22 min降至2010年的12min,并有效的提高了救治成功率。分析廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院（廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心）近5年的508例患者救治資料發(fā)現(xiàn)，在患者病情變化0.5 h 內(nèi)給予有效救治，救治成功率可達99.83%,若在病情變化>30 min后給予救治，救治成功率為77.24%,以上患者的病情變化均來自嚴密病情觀察，可見，在產(chǎn)房建立快速反應團隊，可提高識別和管理產(chǎn)科患者的能力，并可降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率和減少嚴重負性事件的發(fā)生。

    總之，近年來，RRT患者管理模式已經(jīng)在發(fā)達國家廣泛采用，2014年ACOG已經(jīng)把RRT作為高危孕產(chǎn)婦管理模式，對在產(chǎn)房遭遇產(chǎn)后出血、羊水栓塞、肩難產(chǎn)等緊急情況處理已經(jīng)取得較好效果。通過建立快速反應團隊，標準化的溝通方式、快速反應步驟以及持續(xù)的教育和訓練，可以降低孕產(chǎn)婦死亡率。中國為一發(fā)展中國家，分娩人口基數(shù)較大、各地技術水平發(fā)展不一，各單位根據(jù)自身不同情況，可建立不同的快速反應團隊，以改善患者安全并改善不良結局。