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    輕鏈沉積?。↙CDD）是一種少見的由漿細(xì)胞異常增生所導(dǎo)致的單克隆免疫球蛋白沉積的系統(tǒng)性疾病，幾乎均有腎臟受累。LCDD中腎臟損害的典型特征包括：結(jié)節(jié)性腎小球硬化，單克隆免疫球蛋白輕鏈（最常見的是κ輕鏈）沿腎小管基底膜（TBM）線性沉積和腎病綜合征范圍內(nèi)的蛋白尿。

    LCDD是腎小球疾病的代表，很少有病例報(bào)道僅有腎小管間質(zhì)癥狀而不伴腎小球癥狀的LCDD,因此這種病例的臨床和病例特點(diǎn)還有待進(jìn)一步描述。由于單克隆球蛋白的檢測(cè)在非腎病綜合征范圍蛋白尿的患者中不是常規(guī)檢查，因此以腎小管間質(zhì)損傷為主的LCDD病例的診斷成為了對(duì)腎科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。

    法國(guó)的Sicard等通過(guò)一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)盡管沒(méi)有腎小球的癥狀，LCDD仍然可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腎功能不全。早期識(shí)別LCDD并引入靶向異常漿細(xì)胞增殖的化療可能保存長(zhǎng)期腎臟預(yù)后。相關(guān)結(jié)果發(fā)表在近期的NDT雜志上。

    1986年至2011年期間，研究者從法國(guó)7家腎病中心中收納的14例腎活檢證實(shí)為腎臟LCDD病變，并且診斷為蛋白尿<0.5g/d的患者。以常規(guī)電泳和免疫固定電泳進(jìn)行血清和尿液的單克隆免疫球蛋白的檢測(cè)。根據(jù)國(guó)際骨髓瘤工作組的標(biāo)準(zhǔn)診斷多發(fā)性骨髓瘤（MM），根據(jù)Durie和Salmon分期系統(tǒng)對(duì)MM進(jìn)行分期。意義未明單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）根據(jù)骨髓異常增多的漿細(xì)胞比例<10%的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義。

    血液學(xué)應(yīng)答定義為：血清中單克隆成分的濃度下降>50%以上。腎臟應(yīng)答定義為：（1）完全應(yīng)答：估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）改善至≥60 ml/min/1.73m2;（2）部分應(yīng)答：eGFR 升至（50-60）ml/min/1.73m2;（3）輕微應(yīng)答：eGFR 升至（25-50）ml/min/1.73m2;（4）無(wú)應(yīng)答。所有患者均行基線時(shí)腎臟和血液學(xué)評(píng)價(jià)。在第1年，第3年，第5年和/或最后一次隨訪時(shí)評(píng)估患者和腎臟的生存情況。

    研究入選患者的中位年齡是68歲（50-80歲），男性8例，女性6例?；€血肌酐中位水平是281（136-594）umon/L,eGFR中位水平是20（6-48）ml/min/1.73m2（MDRD公式計(jì)算），蛋白尿中位水平是0.3（0.01-0.5）g/d.僅有4例患者存在微量血尿，大部分患者（10/14）有高血壓。沒(méi)有患者具有顯著的LCDD腎外表現(xiàn)。

    在12例患者（86%）的血清中檢測(cè)到單克隆的免疫球蛋白（M蛋白）（2例是IgMκ亞型，2例是IgAκ亞型，3例是IgGκ亞型，4例是單獨(dú)κ輕鏈亞型，1例是IgMκ和IgGκ雙克隆球蛋白亞型）。8例患者（57%）尿液中檢測(cè)到M蛋白（7例是單獨(dú)κ輕鏈亞型，1例是IgGκ亞型）。6例患者檢測(cè)了血清游離輕鏈（FLC）水平，觀察到血清κFLC水平升高，中位水平是427（77-2400）mg/L,中位κ/λ比值為55（4.5-216）。

    5例患者（36%）診斷為MGUS,7例患者符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。MM患者骨髓漿細(xì)胞增多的中位比例數(shù)是23%（12%-58%），其中4例患者是Ⅰ期MM,1例患者是Ⅱ期MM,2例患者是Ⅲ期MM.2例患者（14%）診斷為華氏巨球蛋白血癥（WM）。伴或不伴MM的患者的血肌酐水平?jīng)]有顯著性差異。

    腎活檢標(biāo)本的免疫熒光顯示：所有患者的κ輕鏈均沿著腎小管基底膜線樣沉積，11例患者的κ輕鏈沿著腎小球線樣沉積，10例患者的κ輕鏈沿著血管壁線樣沉積。光鏡觀察到所有患者均存在明顯的腎小管間質(zhì)損傷，只有2例患者存在局灶性結(jié)節(jié)性腎小球硬化。

    12例患者（包括7例MM患者，2例WM患者和3例MGUS患者）在識(shí)別LCDD后開始化療。僅有1例患者接受了大劑量馬法蘭聯(lián)合自體干細(xì)胞移植（ASCT）治療。8例患者達(dá)到持久血液學(xué)應(yīng)答，沒(méi)有MGUS患者進(jìn)展至MM.經(jīng)過(guò)中位隨訪25.5個(gè)月（2-147個(gè)月）后，5例患者死亡（2例死于感染，2例死于心血管事件，1例死因未明）。6個(gè)月，1年，3年時(shí)患者的總體生存率分別是86%,79%和60%.

    8例獲得血液學(xué)應(yīng)答的患者中有5例患者產(chǎn)生了持續(xù)的腎臟應(yīng)答。隨訪過(guò)程中沒(méi)有患者的蛋白尿進(jìn)展至>0.5g/d,有4例患者進(jìn)展至終末期腎病（其中3例患者在診斷時(shí)即需要慢性血液透析治療）。有7例患者血清肌酐水平顯著降低（≥20%）。最后一次隨訪時(shí)的中位血肌酐水平是180（130-697）umol/L,中位eGFR水平是30（7-47）ml/min/1.73m2.1年和3年的腎臟生存率分別是89%和85%.

    該研究是目前最大的腎活檢證實(shí)LCDD但不伴顯著蛋白尿的病例系列報(bào)道。研究發(fā)現(xiàn)腎小管間質(zhì)損傷而不伴顯著腎小球性蛋白尿的LCDD是一種嚴(yán)重的可能被低估的單克隆球蛋白血癥的腎臟并發(fā)癥。這些患者會(huì)進(jìn)展至嚴(yán)重的腎功能不全，當(dāng)早期給予合適的化療抑制潛在的B細(xì)胞克隆時(shí)，這一進(jìn)展過(guò)程可以停止下來(lái)。

    該研究啟示臨床醫(yī)生當(dāng)診斷不明原因的慢性腎臟病時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找單克隆球蛋白（包括血清游離輕鏈的檢測(cè)）。即使沒(méi)有顯著的腎小球性蛋白尿，為了排除需要特異性治療的AL型淀粉樣變性，我們?nèi)詰?yīng)對(duì)腎功能不全和血清游離輕鏈水平異常的患者考慮腎活檢。