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    病例資料：

    患者，女，80歲，因“黑便3d,嘔血、便血9h”入院?；颊哂谌朐?d前開始無明顯誘因解成形黑便，1次/d,每次量約80g,后因出現(xiàn)嘔血、解暗紅色血便并伴有頭暈、心慌、暈厥等循環(huán)衰竭癥狀入院。

    既往有糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫、冠心病、心功能不全、關(guān)節(jié)炎服用激素病史，并曾行胃鏡檢查提示慢性胃炎。

    入院時(shí)體檢示：貧血貌，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音。血壓88/47mmHg（1mmHg=0.133 kPa），心律110次/min,心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，腹肌無緊張，劍突下、中上腹輕壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy's征陰性，移動(dòng)性池音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音活躍。雙下肢無凹陷性水腫。

    血常規(guī)示血紅蛋白73g/L;血凝分析：PT 14.8s,PTA 78%,FIB 4.19g/l,D-DI 1.81μg/ml;肝功能：ALB 26.9g/L;腎功能：BUN 10.21mmol/L,CR 112μmol/L,UA 498μmol/L,GLU 11.11mmol/L;超敏C反應(yīng)蛋白：40.98mg/L;降鈣素原0.16ng/ml.甲狀腺激素三項(xiàng)：FT3 1.53pg/ml,FT4、TSH正常；腫瘤標(biāo)志物CEA、AFP、CA199、CA125正常。

    入院當(dāng)天因有活動(dòng)性出血遂立即行輸血支持治療維持生命體征后行急診胃鏡檢查（圖1），胃鏡下見胃底大彎側(cè)近賁門口可見一潰瘍?cè)?，大?.0cm×1.2cm,邊界不清，表面凹凸不平，污穢苔，潰瘍面可見滲血，活檢4塊，給予內(nèi)鏡下噴灑去甲止血。后安返病房，繼續(xù)給予奧美拉唑持續(xù)泵入行抑酸護(hù)胃止血治療，生命體征平穩(wěn)，未再出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀。但治療后第3天患者再次解黑色稀軟便，水沖后可見紅色，并出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，遂立即輸血維持生命體征后再次行急診內(nèi)鏡下治療。急診胃鏡下反復(fù)檢查未見胃潰瘍活動(dòng)性出血。

    遂當(dāng)機(jī)立斷行急診腸鏡檢查（圖2），術(shù)中見回盲部及升結(jié)腸經(jīng)0.9%氯化鈉溶液沖洗后可見多發(fā)憩室，憩室內(nèi)可見血凝塊，反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血灶，后發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸結(jié)腸帶，表面不平，中間稍凹陷，用活檢鉗進(jìn)行牽拉，可見一深陷憩室并見活動(dòng)性出血，沖洗后6枚止血夾夾閉憩室后未見出血。返回病房后觀察，目前患者出血停止，消化道出血治愈后出院。

    討論

    結(jié)腸憩室是各種先天或后天因素造成的局部腸壁病理性囊袋樣膨出，分為真性憩室和假性憩室兩種。真性憩室指腸壁全層膨出，假性憩室僅有黏膜與黏膜下層而無肌層膨出。結(jié)腸憩室我國(guó)發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西方，人群平均患病率僅為0.17%——1.87%,60歲以上患病率低于5%.西方國(guó)家75%——90%憩室發(fā)生在乙狀結(jié)腸，亞洲國(guó)家報(bào)道70%——90%發(fā)生在右半結(jié)腸。結(jié)腸憩室多無臨床癥狀，僅10%的單純性結(jié)腸憩室患者表現(xiàn)為慢性間歇性左下腹痛，體檢時(shí)左下腹可有壓痛，纖維結(jié)腸鏡可排除同時(shí)存在的其他疾病。少數(shù)患者有腹部不適、腹痛、排便習(xí)慣改變等。若有糞便進(jìn)入憩室，可導(dǎo)致憩室炎，表現(xiàn)為輕重不一的腹痛，憩室急性炎癥、化膿可大致穿孔。其癥狀與憩室的大小、解剖位置、腸腔內(nèi)壓，尤其是頸部開口的大小等因素有關(guān)。十二指腸憩室產(chǎn)生的臨床癥狀與消化性潰瘍、胃炎、膽囊炎等病類似；空、回腸憩室的發(fā)病則多表現(xiàn)為腸梗阻、腹膜炎；Meckel憩室炎常難以與闌尾炎鑒別。并發(fā)癥主要為憩室炎和出血，發(fā)生率為5%,死亡率1/10000.

    在西方國(guó)家結(jié)腸憩室出血已成為下消化道出血病因常見的原因之一，約占40%.大多數(shù)病例經(jīng)藥物保守治療后出血可停止，3%——5%的結(jié)腸憩室出血患者會(huì)進(jìn)展為大出血。我國(guó)報(bào)道亞洲人群中，憩室疾病主要發(fā)生在右半結(jié)腸，其出血率約占15%,臨床上值得警惕。

    結(jié)腸憩室活動(dòng)性出血診斷率低，腸憩室病出血的病例在臨床上較為少見，報(bào)道與內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)有關(guān)。常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、解黑便或血便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律增快、血壓下降等癥狀。憩室炎可并發(fā)出血，此外老年人憩室多伴有動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈血管畸形，受化學(xué)性或機(jī)械性損害，亦易發(fā)生憩室出血，也有研究表明非甾體藥物是憩室出血的***危險(xiǎn)因素。憩室出血通常以右半結(jié)腸憩室為多，其典型表現(xiàn)是無痛性出血，可以表現(xiàn)為大出血，在國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)1593例憩室炎患者的臨床研究中，致命性出血的發(fā)生率為3.1%,尤其是65歲以上老年患者。血管造影及栓塞治療也被證實(shí)是安全有效的治療方法。目前憩室出血需要外科干預(yù)的比例較少，但內(nèi)科止血效果不理想者，宜盡早施行手術(shù)治療。

    本例以黑便為主要表現(xiàn)入科，結(jié)合既往有慢性上腹痛、有服用激素史，首先考慮上消化道出血，且經(jīng)第1次內(nèi)鏡檢查也確診了上消化道出血、胃潰瘍出血，并給予了內(nèi)鏡下止血治療。但治療期間，患者再次出現(xiàn)活動(dòng)性出血、失血性休克表現(xiàn)，復(fù)查胃鏡提示當(dāng)初胃潰瘍出血的部位并無活動(dòng)性出血，因此第1次的胃鏡下藥物噴灑止血及奧美拉唑抑酸護(hù)胃止血是有效的。那么第2次出血的原因何在？需立即行急診腸鏡以期望盡早定位出血部位指導(dǎo)診療及判斷預(yù)后。在行腸鏡檢查時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸多發(fā)閉合性憩室，但因腸鏡是在無充分的腸道準(zhǔn)備的時(shí)候進(jìn)行的，腸內(nèi)凝血塊及糞便殘?jiān)鼘?dǎo)致視野不清，故而使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行充分清洗，經(jīng)活檢鉗仔細(xì)顯露憩室后發(fā)現(xiàn)有一處閉合性憩室滲血，遂給予金屬鈦夾行止血治療，之后患者消化道出血治愈后出院。

    此例最后診斷為上消化道出血合并下消化道出血，出血原因?yàn)槲笣兗敖Y(jié)腸憩室出血。類似此類病例在臨床診療及各種臨床報(bào)道中均少見，這對(duì)于以后在診治消化道出血患者時(shí)一個(gè)重要的臨床思維提示，不能僅僅局限于一點(diǎn)。另外結(jié)腸憩室出血在我國(guó)下消化道出血中報(bào)道較少，診斷率低，這與我們消化道出血內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)有關(guān)。一般結(jié)腸憩室診斷可由鋇灌腸、腸鏡明確，但憩室出血的診斷主要依靠腸鏡或者手術(shù)探查，血管造影及核素掃描在消化道出血時(shí)僅能明確出血部位，但是不能診斷是由憩室病引起的出血。所以腸鏡檢查是結(jié)腸憩室出血優(yōu)先考慮的診斷方法，而檢查的最好時(shí)機(jī)是在住院后24h內(nèi)，Mizuli等提出18h內(nèi)行急診腸鏡檢查能提高憩室出血診斷率，且電凝、金屬鈦夾、藥物噴灑等內(nèi)鏡下治療均為安全有效的治療方法。結(jié)腸多發(fā)憩室，一定要反復(fù)檢查以明確活動(dòng)性出血的一處或多處出血灶，并行內(nèi)鏡下治療，否則可出現(xiàn)反復(fù)出血，甚至危及患者生命。