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    在2014中國腦卒中大會的缺血性卒中熱點論壇上，中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進勝教授就顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（CVST）診治中的一些問題進行了討論。

    首先介紹一下《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》。本指南是在學會共同努力下于2012年12月份發(fā)表，大家都關(guān)注過本指南，指南發(fā)表后有一些問題值得注意，在此我重點介紹在臨床診斷和治療方面值得大家注意的問題。

    顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVST）是指多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的特殊類型腦血管病。約占所有卒中的比例為0.5——1%，按部位可分為：腦內(nèi)淺靜脈、深靜脈或靜脈竇。按性質(zhì)可分為感染性和非感染性。臨床缺乏特異性，漏診率可達73%，40%的患者平均診斷時間在10天以上，各年齡組均可發(fā)病，常無高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病等病史，大多為亞急性（48小時至30天）或慢性（30天以上）起病 。

    一、什么樣的病人需要注意CVST？

    如存在局灶性神經(jīng)功能缺損同時合并顱內(nèi)壓增高，應該考慮到CVST的可能。其中包括急性或反復發(fā)作的頭痛，很多醫(yī)生說是偏頭痛，是不是需要注意CVST，也不完全是，假如伴有顱內(nèi)高壓時就需要注意了；此外還包括視**水腫，偏側(cè)肢體的無力和感覺障礙包括失語、偏盲、癇性發(fā)作，孤立性顱內(nèi)壓增高綜合征（包括良性顱內(nèi)高壓）以及不同程度的意識障礙或精神癥狀。

    再就是特殊表現(xiàn)的腦出血，孤立性腦葉出血、不符合動脈供血分布區(qū)的多發(fā)性腦出血、反復發(fā)生臨近部位的出血、雙側(cè)丘腦出血、吸收緩慢的腦內(nèi)血腫及水腫嚴重的腦內(nèi)血腫等應該考慮CVST。

    二、影像學診斷

    頭顱CT/**

    CT被認為是最常用最好用的手段，但也有優(yōu)缺點，需要強調(diào)的一點是復查CT非常重要。CT/**征象能看到什么問題呢？

    ◇ 間接征象：相應靜脈/靜脈竇引流區(qū)腦水腫、缺血梗死灶，出血性梗死、腦室梗阻或阻塞性腦積水；

    ◇ 直接征象：條索征（cord sign）、高密度三角征（dense triangle）；

    ◇ **可顯示靜脈竇內(nèi)血栓，呈充盈缺損樣病變，上失狀竇血栓形成可見特征性的“空三角征”（empty triangle sign）。

    CT的缺點是陽性率較低、特異性不強。20%——30%的CVST頭顱CT正常，在單純顱內(nèi)壓增高患者該比例可高達50%。此外，增強掃描所用碘劑和X線輻射限制其用于隨訪檢查中。

    頭顱MRI

    ◇ 可直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)腦實質(zhì)損害，較CT更為敏感和準確；

    ◇ 血栓表現(xiàn)隨時間而變化：急性期（1——5天），T1WI等信號、T2WI低信號；亞急性期（6——15天），T1WI、T2WI均為高信號；慢性期（>16天），T1WI、T2WI信號降低且不均勻，又以亞急性期的血栓高信號較為可靠。

    頭顱MRV

    ◇ 可發(fā)現(xiàn)相應部位靜脈和靜脈竇狹窄或閉塞，或靜脈側(cè)支形成或異常擴張；

    ◇ 大多數(shù)情況下，MRI/MRV已可對CVST進行準確診斷；

    ◇ 缺點：小靜脈竇顯示能力較弱，不能顯示靜脈血流方向；

    ◇ 注意：繼發(fā)性靜脈受壓、先天性靜脈細小。

    數(shù)字減影腦血管造影術(shù)（DSA）

    ◇ 目前診斷CVST最可靠的依據(jù)，可直接顯示靜脈/靜脈竇血栓以及所屬血管病變狀況，具有CT/MRI無法比擬的優(yōu)勢，逆行靜脈竇造影測壓；

    ◇ 缺點：有創(chuàng)性的操作和顱內(nèi)壓增高的風險，不作為病人或危重病人反復復查的手段；

    ◇ 通常用于其它檢查完成后仍不能確診或需要同時經(jīng)導管進行藥物治療時。

    經(jīng)常做造影的醫(yī)生可能會碰到這種情況：病人右側(cè)的靜脈造影發(fā)現(xiàn)大腦血液回流從左側(cè)的靜竇/靜脈竇回流，有些醫(yī)生認為這是先天性變異或者是發(fā)育異常。大多數(shù)病人是右側(cè)橫竇占優(yōu)勢，高達25%人群存在區(qū)域性或部分性靜脈竇發(fā)育不全，兩側(cè)是不對稱的，還有一種情況是，蛛網(wǎng)膜顆粒、隔膜、殘余血栓、脂肪沉積和大腦結(jié)構(gòu)移位均能模擬狹窄。

    其它輔助檢查：D-二聚體

    D-二聚體增高（>500μg/L）有助于CVST的診斷，正常情況下并不能排除CVST，特別是在病程比較長的患者中，兩周以后再查D-二聚體，可能就是正常的。所以比較靜脈竇血栓和不是靜脈竇血栓，反復比較，最有意義的就是D-二聚體有差別，其他臨床檢查方面沒有差別。

    三、病因?qū)W檢查

    為什么有些人有血栓而有些人沒有？這與血栓形成傾向也有關(guān)系。腦脊液檢查對CVST診斷并無特異性，但有助于查找CVST的病因并指導治療。血栓形成傾向的易感因素包括V因子Leiden突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺陷，慢性炎性病變，血液系統(tǒng)疾病，腎病綜合征，惡性腫瘤及長期口服避孕藥物等。對女性病人一定要問有沒有長期口服避孕藥，短期大劑量的也要注意。

    國際上有個研究實驗顯示，導致靜脈靜脈竇形成的最常見的危險因素就是口服避孕藥，其次是血栓前狀態(tài)，然后妊娠/產(chǎn)褥期。

    口服避孕藥能引起血栓形成風險增加的原因可能是纖維蛋白原的水平（包括凝血因子增加）及纖維蛋白原的增加導致的。此外，國際上還進行了一項有關(guān)孤立性淺靜脈血栓形成的研究，至2014年，國際上報告了116例，平均年齡在41左右，68%為女性，最常見體征居灶性神經(jīng)缺失（62%）。視**水腫沒有報告，顱內(nèi)壓增高極少（2例）。誘因包括感染，妊娠/圍產(chǎn)期，口服避孕藥，與之前提到的危險因素一致。MRI（73%）是主要診斷手段，MRI可以做SWI成像，對血流緩慢的靜脈可以顯示的非常好；80%的患者接受抗凝治療，院內(nèi)死亡6%。

    四、病因治療

    治療方面簡單介紹一下病因治療，如果是感染性的，要積極查找引起CVST的可能病因，及早使用足量敏感抗生素或光譜抗生素、外科手術(shù)清除原發(fā)化膿性病灶等；如果是非感染性的，應在原發(fā)疾病治療基礎上，積極糾正脫水、降低血液粘度、改善局部血液循環(huán)。

    抗凝治療

    抗凝治療的目的在于防止血栓擴展，促進血栓溶解，預防肺栓塞和深靜脈血栓形成。目前隨機小樣本研究支持CVST急性期的抗凝治療。薈萃分析支持急性期抗凝治療的使用，死亡的絕對值可以降低13%，相對風險值降低54%，而與之相關(guān)的顱內(nèi)外出血并無明顯增高。無抗凝禁忌的患者及早接受抗凝治療，但有一種情況需要注意，伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對禁忌癥。

    急性期抗凝

    ◇ 低分子肝素：按體重調(diào)整劑量皮下注射，180抗XaU/（kg?24h），每日2次，可能引起的出血風險較小，且無需檢測凝血指標，但作用持續(xù)時間較長；

    ◇ 普通肝素：應使APTT延長至少1倍，有建議首先團注1000U，隨后續(xù)予400——600U/h的低劑量維持；

    ◇ 急性期的抗凝時間尚不統(tǒng)一，通?？沙掷m(xù)1-4周。

    急性期后抗凝治療

    ◇ 急性期過后繼續(xù)口服一段時間抗凝藥物，尤其對于兒童患者，常用華法林，控制INR在2——3之間；

    ◇ 對于原發(fā)性或輕度遺傳性血栓形成傾向的CVST，治療應持續(xù)6——12個月；

    ◇ 對于發(fā)作兩次以上或有嚴重遺傳性血栓形成傾向的CVST，可考慮長期抗凝治療；

    ◇ 對于有可迅速控制危險因素的CVST，如妊娠、口服激素類避孕藥物，抗凝治療可在3個月后停止。

    溶栓治療

    盡管積極的抗凝治療，仍有9%-13%的病人預后不佳，這種病人可以考慮溶栓治療。溶栓治療可直接溶解血栓，迅速恢復靜脈回流。目前缺乏CVST患者溶栓治療的隨機對照試驗，已有的小樣本非對照研究顯示再通閉塞血管的同時，出血風險也明顯增高。

    機械取栓/支架植入術(shù)

    對出血量大的、水腫嚴重、病情嚴重的病人，在抗凝效果不好的時候也可以采用機械血栓的辦法。它開始是一種試探性的辦法，在2013年的一項研究中，嚴重的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）52名患者分別采用尿激酶溶栓、機械性血栓抽吸術(shù)或逆行性頸靜脈除栓進行治療，總的來說就是用機械的辦法+溶栓的辦法。結(jié)果顯示，87%完全再通，6%部分再通，6例死亡，治療效果較好。

    糖皮質(zhì)激素

    理論上糖皮質(zhì)激素可減輕血管源性水腫，降低顱內(nèi)高壓。很多神經(jīng)外科醫(yī)生都建議CVST患者用一點糖皮質(zhì)激素，但目前缺乏急性CVST患者中使用糖皮質(zhì)激素的隨機對照試驗，已有的基于ISCVT的數(shù)據(jù)分析不支持糖皮質(zhì)激素的使用，尤其是在無腦實質(zhì)病變的CVST患者中。此外，糖皮質(zhì)激素也可能促進血栓形成、抑制血栓溶解、甚至誘發(fā)CVST再發(fā)。

    五、對癥治療

    癇性發(fā)作

    對于出現(xiàn)過癲癇癥狀發(fā)作的CVST患者要給予抗癲癇藥。預防性抗癲癇治療適用于存在局灶性神經(jīng)功能缺損以及影像學提示有腦實質(zhì)損害的患者。并且在首次發(fā)作后應盡快使抗癲癇藥物達到有效血藥濃度以控制發(fā)作，急性期過后可逐漸減量，一般不需要長期抗癲癇治療。常用藥物包括丙戊酸鈉、卡馬西平等。

    顱內(nèi)高壓

    對于顱內(nèi)高壓，一般大家會想到使用甘露醇、速尿，但由于使用過多甘露醇、速尿會導致病人的血液濃縮，在濃縮的情況下，靜脈竇的血壓會進一步加重，因此不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素?？鼓委煂o脈回流的改善可有效降低顱內(nèi)壓，大多數(shù)輕度腦水腫無需特殊處理。嚴重顱內(nèi)壓增高可給予頭高腳低位、過度換氣、甘露醇、速尿、THAM等降顱壓治療。內(nèi)科治療無效時可考慮開顱去骨瓣減壓手術(shù)。孤立性顱內(nèi)高壓患者可考慮腰穿放腦脊液、口服乙酰唑胺或腦脊液分流術(shù)。