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 病毒性心肌炎診斷治療進(jìn)展-**總醫(yī)院小兒內(nèi)科

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病毒性心肌炎診斷治療進(jìn)展
**總醫(yī)院 小兒內(nèi)科

王航雁 主任醫(yī)師 教授

病毒性心肌炎（Viral Moycarditis. VMC）是感染性心肌疾病的一個(gè)亞類(lèi)。是指病毒感染心肌后，病毒對(duì)心肌產(chǎn)生直接損傷，或通過(guò)自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性或間質(zhì)性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及纖維滲出的過(guò)程。也可引起心內(nèi)膜、心包的炎性病變。

在19世紀(jì)初，心肌炎是指不伴有心瓣膜異常的心肌疾病。20世紀(jì)初，由于認(rèn)識(shí)到冠狀動(dòng)脈梗塞是引起心肌病的主要原因，心肌炎這一診斷漸被人淡忘。20世紀(jì)后半葉，首先在死亡病人尸解中有了驚奇的發(fā)現(xiàn)：VMC占有很高的比例！ 

1956年，Javett等，首先在南非約翰內(nèi)斯堡某產(chǎn)院證實(shí)了柯薩奇B3病毒引起10名嬰兒心肌炎流行。VMC首次被證實(shí)。與此同時(shí)不斷有從死亡病人心肌中分離出病毒的報(bào)道。VMC再度受到重視。 

上世紀(jì)80年代初，小鼠VMC動(dòng)物模型的建立、分子生物學(xué)、免疫等學(xué)科飛速進(jìn)展，新的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)不斷出現(xiàn)，尤其是心內(nèi)置入輔助治療設(shè)備的完善，使得對(duì)VMC發(fā)病機(jī)制、診斷和治療均取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。

1977年，我國(guó)兒科開(kāi)始系統(tǒng)研究VMC，并成立省市VMC協(xié)作組。1978年九省市協(xié)作組制定了診斷依據(jù)，后經(jīng)4年試用，1983年定稿。1994年于山東威海、1999年于云南昆明分別二次修訂，成為我國(guó)現(xiàn)代兒科臨床VMC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
【流 行 病 學(xué)】
VMC發(fā)病隱匿，流行病學(xué)難以估計(jì)，大多數(shù)來(lái)源于死后尸解。現(xiàn)已證實(shí)VMC是猝死的原因之一，40歲前成人猝死病例中，20%是由心肌炎所致。在回顧或前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，死后常規(guī)尸解VMC的患病率為1-7%。心內(nèi)膜活檢變異數(shù)差異很大，可從0-80%不等。

1993年8月至1999年6月，歐洲一個(gè)多中心流行病學(xué)3055例心內(nèi)膜活檢資料顯示：經(jīng)組織學(xué)或免疫組化法能證實(shí)為急性或慢性心肌炎為526例。射血分?jǐn)?shù)小于45%為182例，大于45%為344例。并用PCR檢測(cè)心肌中病毒相關(guān)RNA。 

腸道病毒7例，腺病毒13例，巨細(xì)胞病毒17例。作者分析腸道病毒陽(yáng)性率較低的可能原因是：一是每一個(gè)病人僅取一處標(biāo)本，二是腸道病毒雖然是引起心肌炎的始發(fā)原因，但在活檢時(shí)，這些病毒已被病人免疫系統(tǒng)所清除。這是首次流行病學(xué)的研究資料。
【病 原】
現(xiàn)有資料表明，20余種病毒均可引起VMC。其中腸道病毒最常見(jiàn)，CVB1-6型病毒更多見(jiàn)。近年來(lái)由于細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用，致命性巨細(xì)胞病毒（CMV）漸增多，丙肝病毒（HCV）不但可引起急性VMC，亦可引起慢性VMC。除以上病毒外，還有豬的細(xì)小病毒等等某些無(wú)致病作用病毒基因突變均引起VMC。 

近十幾年來(lái)國(guó)外由于獲得性免疫缺陷綜合征(ADIS)病人不斷的增加，已從這些病人心肌中發(fā)現(xiàn)免疫缺陷病毒—1（HIV-1）RNA。（但在小兒卻無(wú)此發(fā)現(xiàn)），進(jìn)一步研究指出，HIV-1并不感染胎兒的心肌。

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的一項(xiàng)公報(bào)稱(chēng)：近10年來(lái)發(fā)現(xiàn)數(shù)種腺病毒均可引起兒童左心室功能障礙。因此建議：兒科醫(yī)生遇有流感樣癥狀后的患兒，有明顯乏力或氣短，應(yīng)注意腺病毒引起VMC的可能。國(guó)內(nèi)資料亦有腺病毒引起兒童VMC的報(bào)道。能引起兒童VMC的病毒 

分類(lèi) 病毒

RNA 1腸道病毒 柯薩奇病毒A B，艾柯病毒，脊髓灰質(zhì)炎病毒ⅠⅡ
2鼻病毒 鼻病毒
3正粘病毒 流感病毒A B
4副粘病毒 腮腺病毒，麻疹病毒，副流感病毒，合胞病毒
5披膜病毒 基孔肯亞病毒，登革熱病毒，出血熱病毒，風(fēng)疹病毒
6彈狀病毒 狂犬病毒
7沙粒病毒 淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒
DNA 1腺病毒 腺病毒 
2庖疹病毒 單純庖疹病毒1、2型，巨細(xì)胞病毒
3痘類(lèi)病毒 天花病毒，牛痘病毒
未分類(lèi) 肝炎病毒


【病 理 生 理】
VMC病理生理多源自于動(dòng)物模型，即用親心肌病毒感染，如柯薩奇病毒感染小鼠研究等。這些RNA病毒在心肌細(xì)胞表面受體介導(dǎo)下，經(jīng)泡飲及吞噬作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或直接進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生病毒蛋白，并在細(xì)胞漿內(nèi)**。 

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，病毒也可進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)。在細(xì)胞間質(zhì)中，病毒可被巨噬細(xì)胞所吞噬。在易感小鼠病毒感染后，可在4天內(nèi)死亡，但并不發(fā)生心肌炎性組織學(xué)改變。而某些小鼠感染病毒后，由病毒介導(dǎo)的細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞可引起心肌纖維壞死，但不一定馬上產(chǎn)生致死作用。

病毒感染后的第一期在4-14天，可發(fā)生明顯的心肌炎癥。病毒感染的第二期是炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，包括自然殺傷細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。繼而出現(xiàn)前期炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。

早期炎性細(xì)胞因子對(duì)于發(fā)生慢性炎性疾病起到重要作用。腫瘤壞死因子可激活內(nèi)皮細(xì)胞，加重炎性過(guò)程，增加炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，可明顯減弱心肌的收縮力。這些細(xì)胞因子即可加重病情，同時(shí)對(duì)于清除病毒亦起到很重要的作用。 

干擾素具有很強(qiáng)的抗病毒作用，無(wú)論是給予內(nèi)源性或外源性干擾素都可防止病毒的**。一氧化氮對(duì)于某些病毒性小鼠心肌炎具有保護(hù)作用。而在心肌，細(xì)胞因子同時(shí)具有誘導(dǎo)一氧化氮合酶的形成，一氧化氮合酶會(huì)增加對(duì)病毒性心肌炎的損傷。

T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在清除病毒中起重要作用。在感染后的幾天內(nèi)，抗原特異性T細(xì)胞侵入心肌細(xì)胞內(nèi)。T細(xì)胞包括T輔助淋巴細(xì)胞和細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞。細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞可識(shí)別病毒已降解的蛋白片段，這些病毒蛋白片段通過(guò)心肌細(xì)胞膜上主要組織相容性抗原復(fù)合物I抗原而存在。細(xì)胞因子，特別是γ干擾素可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞表面主要組織相容復(fù)合抗原上調(diào)。

為達(dá)到充分激活作用，T細(xì)胞必須接受來(lái)自抗原表達(dá)細(xì)胞上的協(xié)同**因子，即協(xié)同**第二信使。在這些復(fù)合因子及抗原存在的情況下，細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞才被激活，并且能夠溶解病毒感染的心肌細(xì)胞。 

為了達(dá)到有效的溶解作用，細(xì)胞與細(xì)胞必須充分接觸，這種接觸是通過(guò)感染心肌細(xì)胞表面上的粘附因子上調(diào)介導(dǎo)而產(chǎn)生的。以上作用的產(chǎn)生是由腫瘤壞死因子α，γ干擾素或者是二者共同作用的結(jié)果。 
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