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眩暈的病因大致可分為中樞性和周圍性兩大類。前者多見于腦部和眼部等疾患 ；后者多見于前庭外周性病變。具體到每一例患者情況并沒有上述分類那樣涇渭分明。需要具體問題具體分析。本文擬通過1例眩暈患者的病例回顧，并分析其病因。

老年多病纏身，突發(fā)眩暈就診。輔查五花八門，如何辨別病因？

圖片來源：123rf

個(gè)人史及家族史無特殊。

查體：T36.5℃，P80次/分，R24次/分，BP130/70mmHg。急性病容，意識清楚，精神不振，言語清晰，查體合作，問答合理。皮膚及黏膜不蒼白，無黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)斑白，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張。眼球運(yùn)動自如，無眼震。雙瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm，光反射靈敏。額紋及鼻唇溝對稱，伸舌居中。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺叩診音清，無干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，無震顫，心界不大，心律80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無胃腸型及蠕動波，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾不大，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。各關(guān)節(jié)無紅腫，活動不受限，雙下肢無水腫，雙側(cè)橈動脈搏動對稱正常，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及。四肢肌力5級，肌張力正常。深淺感覺對稱正常。下肢膝腱反射正常，克匿格氏征（-），閉目難立征陰性，雙側(cè)手輪換動作及指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)準(zhǔn)確，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。

二、輔查陽性結(jié)果，怎樣權(quán)衡評說？

輔助檢查：血糞尿三大常規(guī)無異常，血生化中肝腎功血脂、血糖及鉀鈉氯均無異常；凝血四項(xiàng)無異常；心電圖：竇性心律，伴ST-T改變，ECG診斷：大致正常心電圖；腹部彩超：肝膽胰脾腎、膀胱無異常，前列腺增生、鈣化灶；頸腰椎CT：頸椎生理曲度直，序列規(guī)整，部分椎體邊緣見增生改變，頸3/4、4/5、5/6椎間盤突出，硬膜囊稍受壓，有效椎管無明顯狹窄，黃韌帶無肥厚。腰椎生理曲度自然，序列規(guī)整，諸椎體邊緣見增生改變，腰2椎體呈楔形變扁，腰2/3、3/4、4/5及腰5骶1椎鍵盤膨出，椎間孔狹窄，硬膜囊受壓，有效椎管無明顯狹窄，黃韌帶無肥厚。影像診斷：1.頸椎退變；2.頸3/4、4/5、5/6椎間盤突出；3.腰椎退變；4.腰2椎體壓縮性骨折，必要時(shí)進(jìn)一步檢查；5.腰2/3、3/4、4/5及腰5骶1椎鍵盤膨出。頭顱磁共振：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)腦室體旁、雙側(cè)半卵圓中心區(qū)、雙側(cè)額葉區(qū)可見多發(fā)性斑片樣長T1T2信號，呈flair高信號。腦室系統(tǒng)稍擴(kuò)張，腦溝裂加深，中線結(jié)構(gòu)未見偏移。副鼻竇黏膜肥厚。MRA：雙側(cè)大腦前動脈、雙側(cè)大腦中動脈、雙側(cè)大腦后動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、基底動脈、雙側(cè)椎動脈粗細(xì)不均。影像診斷：1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)腦室體旁、雙側(cè)半卵圓中心區(qū)、雙側(cè)額葉區(qū)多發(fā)腦梗死、缺血灶、腔隙灶；2.腦動脈硬化；3.副鼻竇黏膜肥厚。

積極完善其它檢查，系列檢查表明患者有頸腰椎退行性變和椎間盤膨出；多發(fā)性腔隙性腦梗死、前列腺鈣化等。但是，鑒于臨床癥狀的突發(fā)性及癥狀的單一性，既往無反復(fù)發(fā)作史，無局部神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，臨床不支持頸源性眩暈和中樞性眩暈，患者癥狀突發(fā)、臨床短期緩解，符合以下TIA（后循環(huán)缺血為主）、美尼爾氏病和耳石癥的特點(diǎn)。進(jìn)一步觀察與分析，美尼爾氏病可除外。此次眩暈的主要原因，曾請耳鼻喉科會診認(rèn)為耳石癥不能完全排除。臨床最后考慮TIA發(fā)作，耳石癥不除外。

三、診斷兩個(gè)疾病，臨床如何決策？

住院經(jīng)過：入院后給予輸液、對癥支持治療。給予異丙嗪、眩暈停等對癥處理，癥狀有所緩解轉(zhuǎn)病房繼續(xù)治療。積極完善其它檢查，共住院5天，好轉(zhuǎn)出院。出院后囑低鹽低脂飲食，預(yù)防中風(fēng)發(fā)作，給予阿司匹林、氟伐他汀、氟桂嗪、眩暈停鞏固治療，定期門診復(fù)查。

耳石癥又稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈，是臨床最常見的前庭疾病，特點(diǎn)是某一特定位置運(yùn)動后出現(xiàn)短暫的眩暈，可見于各個(gè)年齡段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，耳石癥導(dǎo)致的眩暈約占因眩暈、頭暈而就診病人總數(shù)的1/3以上。耳石癥發(fā)病突然，開始為持續(xù)性眩暈，數(shù)天后緩解，轉(zhuǎn)為發(fā)作性眩暈。當(dāng)頭處于某一位置時(shí)即出現(xiàn)眩暈，可持續(xù)數(shù)十秒，轉(zhuǎn)向或反向頭位時(shí)眩暈可減輕或消失。眩暈時(shí)會發(fā)現(xiàn)眼球水平性震顫。

3.排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、**性低血壓、心理精神源性眩暈等。

結(jié)合本例臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，本例雖眼顫征缺如，但非眩暈發(fā)作狀態(tài)查體，與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)基本相符，耳石癥的診斷成立。鑒于患者同時(shí)有后循環(huán)缺血的影像資料支持，臨床不能完全排除后循環(huán)缺血。

結(jié)合本例臨床特點(diǎn)分析，本例支持患者在后循環(huán)缺血基礎(chǔ)上由于耳石癥發(fā)作而引起了一系列表現(xiàn)。所以，此次眩暈發(fā)作考慮耳石癥為主。如果藥物治療無效時(shí)，據(jù)陳炳強(qiáng)等報(bào)道，手法復(fù)位治療術(shù)是臨床確切有效的方法。

2.提高對于后循環(huán)缺血的認(rèn)識：后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的TIA和梗死。后循環(huán)缺血的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。頭暈／眩暈是后循環(huán)缺血的常見表現(xiàn)，但頭暈／眩暈的常見病因卻并不一定就是后循環(huán)缺血。

3.老年人群突然發(fā)病，以眩暈發(fā)作為主，特別是有耳疾患者需警惕耳石癥的發(fā)生，應(yīng)首選神經(jīng)內(nèi)科就診，排除腦血管疾病等嚴(yán)重疾病，必要時(shí)請耳鼻喉科會診，協(xié)助診斷。