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    隨著人們生活水平的提高和生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的變化，高尿酸血癥的患病率呈現(xiàn)越來越高的趨勢。目前，高尿酸血癥已成為威脅人類健康的常見疾病，其與高血壓，高脂血癥、冠心病、腦卒中、心力衰竭、糖尿病，腎功能異常等密切相關(guān)，尤其是高尿酸血癥引起的腎損傷相當常見。

    一、高尿酸血癥會導(dǎo)致腎臟損害

    鑒于目前缺乏大樣本隨機對照研究，高尿酸血癥是腎功能損害的原因或伴隨現(xiàn)象尚不能確定，但高尿酸血癥的確加重了腎臟損害。

    正常人每天尿酸的產(chǎn)生、吸收與排出量呈平衡狀態(tài)。而大部分原發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)患者經(jīng)腎臟排出的尿酸明顯減少，導(dǎo)致尿酸代謝失衡，血尿酸鹽過飽和，這種失衡可持續(xù)多年。尿酸鹽結(jié)晶不僅能在關(guān)節(jié)和軟組織中沉積，而且能導(dǎo)致尿酸鹽在腎小管間質(zhì)沉積，導(dǎo)致尿道梗阻，并同時啟動炎癥反應(yīng)進而導(dǎo)致腎損傷。動物實驗表明，高尿酸性腎病的腎損害主要位于腎小管及間質(zhì)，且血尿酸水平與間質(zhì)炎癥和腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化密切相關(guān)。

    臨床研究表明，高達40%的痛風(fēng)患者在使用有效的降尿酸藥物之前就出現(xiàn)明顯腎損害。最近的流行病學(xué)研究證實高尿酸血癥不僅是腎功能損害的原因，而且是慢性腎臟病的一個獨立危險因素。日本大樣本人群的前瞻性研究表明，血尿酸水平和腎臟病進程相關(guān)。Tomita等隨訪5.4年的結(jié)果同樣證實血尿酸水平與腎功能衰竭密切相關(guān)，同時發(fā)現(xiàn)，血尿酸>8.5 mg/dl的患者發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險是血尿酸水平為5.0~6.4 mg/dl者的8倍。此外，高尿酸血癥患者發(fā)生終末期腎?。‥SRD）風(fēng)險也更高，降低尿酸水平至正常范圍可減少ESRD。

    從腎臟角度講，腎功能不全則可導(dǎo)致尿酸排出減少，血尿酸水平隨之增高。但有研究發(fā)現(xiàn)，部分腎功能正常的IgA患者中血尿酸亦升高，認為可能與腎臟尿酸排泄異常有關(guān)，其血尿酸水平與腎小管間質(zhì)病變及腎小球硬化相關(guān)的尿蛋白排泄相關(guān)，是腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化及炎癥的獨立危險因素。

    二、尿酸性腎病的三種臨床類型

    尿酸引起的腎損害可表現(xiàn)為三種類型，即慢性尿酸性腎病、急性尿酸性腎病和尿酸性腎石病，三者可互有重疊。

    1.慢性尿酸性腎?。?/strong>癥狀隱匿，表現(xiàn)為腎小管濃縮功能下降、夜尿增多、低比重尿、鏡下血尿、少量蛋白尿、腰痛、水腫、高血壓，逐漸出現(xiàn)慢性腎功能不全等。確定慢性高尿酸血癥后，需仔細分析是否存在其他疾病如急慢性白血病、紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤等。除此之外，還要考慮高尿酸血癥是否為腎臟病所致。慢性腎功能衰竭時由于尿酸排泄減少可導(dǎo)致血尿酸升高，但其蛋白尿往往較多，可達＋＋～＋＋＋，且很少出現(xiàn)痛風(fēng)。

    2.急性尿酸性腎病：多見于繼發(fā)性高尿酸血癥，主要見于腫瘤放療、化療后及橫紋肌溶解綜合征，亦可見于高尿酸血癥患者首次給予足量促進尿酸排泄藥物時未能給予相應(yīng)的水化治療。由于尿尿酸突然明顯升高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、造成腎小管廣泛嚴重的阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿或急性腎功能衰竭。

    3.尿酸性尿路結(jié)石：尿液中尿酸濃度增加并沉積形成尿路結(jié)石，較小結(jié)石呈沙礫狀，可隨尿排出，可無癥狀；較大結(jié)石則可梗阻尿路，引起腎絞痛、血尿，并發(fā)尿路感染、腎盂積水等。尿酸性尿路結(jié)石X線平片常不顯影，少部分與草酸鈣、磷酸鈣等混合可顯示結(jié)石影。

    三、尿酸性腎病的實驗室檢查

    診斷尿酸性腎病需依靠血尿酸水平、影像學(xué)檢查和查找尿酸鹽結(jié)晶。

    1.血尿酸的測定：測定血尿酸需患者空腹8小時以上。我國男性血尿酸正常值為148.7～416.4 μmol/L，女性為 89.2～356.9 μmol/L。通常男性>416 μmoL（7.0 mg/dl），女性為357 μmol/L（6.0 mg/dl）即診斷為高尿酸血癥，女性在絕經(jīng)期后接近男性。

    由于血尿酸受多種因素影響，存在波動性，應(yīng)重復(fù)測定。此外，影響尿酸溶解度的因素如雌激素水平下降、尿酸與血漿蛋白結(jié)合減少、局部溫度和pH值降低等，也可促使尿酸鹽析出。小部分痛風(fēng)患者在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期的血尿酸在正常范圍。

    2.尿尿酸的測定：低嘌呤飲食5天后，留取24小時尿進行尿尿酸的測定。若尿尿酸﹥600 mg，則為尿酸生成過多；若尿尿酸﹤600 mg，則為尿酸排泄減少。實際上，不少患者會同時存在生成增多和排泄減少。通過尿尿酸測定，可初步判定高尿酸血癥的分型，有助于降尿酸藥物的選擇及鑒別尿路結(jié)石的性質(zhì)。

    3.影像學(xué)檢查：尿酸性尿路結(jié)石在腹部X線平片常不顯影，超聲檢查可見回聲。X線檢查在急性關(guān)節(jié)炎期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，慢性關(guān)節(jié)炎期可見關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面不規(guī)則、痛風(fēng)石沉積，典型者骨質(zhì)呈蟲噬樣或穿鑿樣缺損、邊緣呈尖銳的增生硬化。

    4.腎活檢：單純的尿酸性腎病，一般不行腎活檢，但若考慮伴隨其他腎臟疾病的高尿酸血癥可考慮行腎活檢。尿酸鹽結(jié)晶呈水溶性，在普通切片內(nèi)被溶解，僅見放射狀的無色針狀結(jié)晶，冰凍切片或純酒精固定的腎組織中，呈藍色針狀結(jié)晶。急性尿酸性腎病時可見腎小管管腔內(nèi)尿酸鹽沉積，阻塞腎小管，近端腎小管擴張。慢性尿酸性腎病的早期僅在髓袢和集合管內(nèi)出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶，進而出現(xiàn)腎小管上皮細胞損傷崩解。尿酸鹽在腎間質(zhì)沉積導(dǎo)致淋巴細胞和單核細胞浸潤、多核巨細胞形成和間質(zhì)纖維化，隨后出現(xiàn)腎小動脈管壁增厚，管腔狹窄和腎小球硬化。

    四、治療以降低血尿酸水平為主

    控制尿酸水平是防止高尿酸血癥腎病、延緩腎功能減退的重要措施。要根據(jù)血尿酸升高的機制、腎功能狀況、是否有腎結(jié)石等選擇恰當?shù)慕的蛩崴幬?，延誤診斷或治療不當則可發(fā)展至尿毒癥。

    對于高尿酸血癥患者的血尿酸達什么水平開始積極治療仍存在爭議。中國風(fēng)濕病學(xué)會制定的“原發(fā)性痛風(fēng)診治指南”中指出，血尿酸水平低于535 μmol/L且無痛風(fēng)家族史者一般無需藥物治療，但應(yīng)控制飲食，避免誘因，并密切隨訪。如果血尿酸水平高于535 μmol/L，則需使用降尿酸藥物。如果患者患有高血壓、糖尿病、高血脂癥、心腦血管病等疾病，應(yīng)在治療這些疾病的同時，適當降低血尿酸。英國風(fēng)濕病協(xié)會和英國風(fēng)濕病衛(wèi)生專業(yè)人員協(xié)會發(fā)布的“痛風(fēng)治療指南”認為，確定降低血尿酸水平的長期特殊治療策略時要考慮痛風(fēng)發(fā)作所帶來的痛苦和（或）痛風(fēng)石所致的損害，同時指出，通過干預(yù)高尿酸攝入的生活習(xí)慣和在部分患者中采用低嘌呤飲食的非藥物治療降低血尿酸的結(jié)果來評價治療的成敗可能有點武斷。

    1.一般治療
    1）飲食控制  應(yīng)采用低熱能膳食，保持理想體重，避免高嘌呤食物。含嘌呤較多的食物主要包括動物內(nèi)臟、沙丁魚、蛤、蠔等海味及濃肉湯，其次為魚蝦類、肉類、豌豆等。而各種谷類制品、水果、蔬菜、奶制品、雞蛋等含嘌呤最少。嚴格戒飲各種酒類。每日飲水應(yīng)在2000 ml以上。
    2）避免誘因  避免暴食、酗酒、受涼受潮、過度疲勞、精神緊張，防止關(guān)節(jié)損傷、慎用影響尿酸排泄的藥物，如部分利尿劑、小劑量阿司匹林等。

    2.藥物治療
    1）抑制尿酸生成藥物 別嘌醇能抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，減少尿酸生成。用于尿酸產(chǎn)生過多型的高尿酸血癥或不宜使用促尿酸排泄藥者，也可用于繼發(fā)性痛風(fēng)。若腎功能正常，別嘌醇的初始劑量為100 mg（每日1次），逐漸增至100~200 mg（每日3次），300 mg以內(nèi)也可每日1次，超過300 mg，則分次口服，每日最大劑量800 mg。主要副作用有胃腸道反應(yīng)、皮疹、藥物熱、骨髓抑制、肝腎功能損害等，停藥及給予相應(yīng)治療后一般均能恢復(fù)，偶有壞死性皮炎發(fā)生。用藥期間也可發(fā)生尿酸轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)，可輔以秋水仙堿治療。對于腎功能不全者，應(yīng)根據(jù)腎功能情況調(diào)節(jié)用藥劑量，并定期檢查肝、腎功能和血、尿常規(guī)等。
    2）促尿酸排泄藥  促尿酸排泄藥可抑制腎小管對尿酸的重吸收從而促進尿酸排泄以降低血尿酸水平。尿酸生成過多者不宜使用促尿酸排泄藥，以防止大量尿酸在腎臟過飽及析出結(jié)晶導(dǎo)致急性腎功能衰竭。腎功能正?；蜉p度異常、無尿路結(jié)石及尿酸鹽腎病的患者可選用排尿酸藥。但用藥期間應(yīng)服用堿性藥物如碳酸氯鈉l~2 g，每日3次，或堿性合劑10 ml，每日3次，使尿pH值保持在6.5左右。并囑患者大量飲水，增加尿量。但尿液過堿，也可形成鈣質(zhì)結(jié)石。

    除臨床常用的促尿酸排泄藥外，有研究表明，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如纈沙坦）在抑制RAS、有效降壓的同時，還能降低血尿酸水平，高血壓伴高尿酸血癥的患者可考慮選用此類藥物。活性炭可從腸道吸附尿酸、肌酐等物質(zhì)，有利于尿酸的排泄。必要時可對高尿酸血癥進行血液透析治療。