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　　一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。

　　四、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水、門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

　　五、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)書寫，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》(人民衛(wèi)生出版社1996年)和全國高等醫(yī)藥院校**材的名稱為準。藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。

　　六、病歷書寫文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　七、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

　　八、出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

　　(一)實習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認真修改簽字，每頁修改3處以上的要實習(xí)醫(yī)師重抄后再簽名(如僅供教學(xué)資料使用，可不歸檔保存)。

　　(二)主治醫(yī)師應(yīng)及時審閱進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，每頁修改5處以上或字跡潦草不可辨認的應(yīng)令其重抄后才簽名。

　　(三)入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄?、死亡記錄、出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。

　　(四)正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己有關(guān)記錄親自修改并簽名。

　　(五)上級護理人員要及時審查和修改下級護理人員書寫的護理文書。

　　九、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　十、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)尤其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)尤其近親屬簽字，沒有近親屬的，尤其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷’’或‘‘最后診斷”等，它們是出院時的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)合住院病歷首頁相同。

　　十二、使用規(guī)范漢字，簡體字、異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準，杜絕錯別字。詞句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用**數(shù)字。

　　十三、住院醫(yī)師應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成住院志。

　　十四、各種記錄結(jié)束時應(yīng)簽全名并清楚易認。

　　十五、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過去史中注明過敏藥物的名稱。

　　十六、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫入院記錄，而應(yīng)詳細書寫24小時人出院(死亡)記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當(dāng)門診或急診死亡統(tǒng)計。

　　十七、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄和手術(shù)護理記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實際情況使用整體護理的相關(guān)記錄。

　　十八、各種專項記錄(如麻醉、內(nèi)窺鏡、導(dǎo)管操作及各種影像檢查等)均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。

　　十九、檢查報告分常規(guī)、生化(包括免疫、細菌學(xué)等化驗檢查)、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。

　　二十、各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，時間以24小時表示如2002年3月4日下午5時30分寫成2003-3-4-17:30。

　　二十一、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。

　　二十二、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設(shè)計。實習(xí)醫(yī)生以及臨床工作不滿三年的醫(yī)生不能使用表格病歷。病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準。

　　二十三、不能單獨用電腦打印住院志、手術(shù)記錄、病程記錄(含搶救記錄)等

　　第二章門(急)診病歷

　　一、門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。