專家解讀NICE最新慢性乙型肝炎診斷和管理指南
英國**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和保健研究所（NICE）是英國非**的公共衛(wèi)生機構(gòu)，為英格蘭和威爾士醫(yī)療體系服務(wù)，其前身為英國**優(yōu)質(zhì)臨床研究所，于1999年成立，2005年4月該所與衛(wèi)生發(fā)展機構(gòu)合并為新的**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和臨床研究所，仍簡稱為NICE。2013年4月1日該所更名為英國**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和保健研究所（NICE），其新的職責是社會保健，并由特殊的衛(wèi)生權(quán)力機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榉?*的公共衛(wèi)生機構(gòu)。
迄今為止，英國**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和保健研究所共發(fā)布了550多篇技術(shù)評估規(guī)范，包括醫(yī)療技術(shù)、具體病例管理、臨床指南、公共衛(wèi)生條例等。NICE在制訂指南時，要考慮各個方面的利益，因此，參與制訂指南的小組成員通常包括臨床醫(yī)生、護士、管理人員、流行病學(xué)家、衛(wèi)生巾濟學(xué)家和患者代表。NICE制訂指南的過程相當嚴格，委員們始終堅守學(xué)術(shù)***、科學(xué)、透明、經(jīng)濟評估、利益相關(guān)者參與的原則。
英國**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和保健研究所曾于2006年制訂了關(guān)于阿德福韋酯和PEG-IFN-α2a治療慢性乙型肝炎第96號技術(shù)評估指南；2008年分別制訂了替比夫定和恩替卡韋治療慢性乙型肝炎第153號和第154號技術(shù)評估指南；2009年制訂了替諾福韋酯治療慢性乙型肝炎第173號技術(shù)評估指南。2013年6月，NICE發(fā)布了更新的《兒童、青年和成人慢性乙型肝炎診斷和管理指南》，該指南更新了第96號技術(shù)評估指南，并將第153號、第154號和第173號技術(shù)評估指南包含其中。
該指南包括前言、以患者為中心的保健、所用術(shù)語、實施的關(guān)鍵要點、建議、對今后研究的建議、其他信息、以及指南制訂小組、國家協(xié)作中心和NICE項目組組成等。
該指南與其他指南的主要不同點是：提出了各類慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的用藥順序?，F(xiàn)簡要介紹如下：
一、HBeAg陽性慢性乙型肝炎且為代償期肝病成年患者的治療順序
1.給予PEG-IFN-α2a一線治療48周。
2.如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBVDNA下降<2logIU/mL和（或）HBsAg>20000IU/mL，給予替諾福韋酯二線治療；對替諾福韋酯不能耐受或禁忌的患者，則選擇恩替卡韋二線治療。
3.如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBVDNA下降>2logIU/mL和（或）HBsAg<20000IU/mL，則繼續(xù)用PEG-IFN-α2a治療至48周，如未達到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后又陽轉(zhuǎn)（復(fù)發(fā)）的患者，則給予替諾福韋酯二線治療。對替諾福韋酯不能耐受或禁忌的患者，選擇恩替卡韋二線治療。
4.如替諾福韋酯治療至48周仍可檢測到HBVDNA，則評價患者對治療的依從性。如依從性良好，則繼續(xù)治療至96周，如HBVDNA仍可檢測到，但無拉米夫定耐藥史，可考慮加拉米夫定；如有拉米夫定耐藥史，可考慮加恩替卡韋。
5.對無肝硬化患者，治療至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后12個月，可考慮停用核苷或核苷酸類似物治療。
6.對有肝硬化患者，治療至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后12個月，不能停用核苷或核苷酸類似物治療。
二、HBeAg陰性慢性乙型肝炎且為代償期肝病成年患者的治療順序
1.給予PEG-IFN-α2a一線治療48周。
2.如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBVDNA下降<2logIU/mL且HBsAg未下降，可考慮停止PEG-IFN-α2a治療，改用核苷或核苷酸類似物作為二線治療。
3.如PEG-IFN-α2a一線治療48周后，仍可檢測到HBVDNA的患者，可考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯作為二線治療。
4.在恩替卡韋或替諾福韋酯治療至48周時仍可檢測到HBVDNA的患者，考慮由恩替卡韋改用替諾福韋酯，或由替諾福韋酯改用恩替卡韋。
5.對無肝硬化患者，治療至HBVDNA檢測不到和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后12個月，可考慮停用核苷或核苷酸類似物治療。
6.對有肝硬化患者，治療至HBVDNA檢測不到和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，不能停用核苷或核苷酸類似物治療。
三、慢性乙型肝炎且為代償期肝病兒童和青年患者的治療
1.在開始治療前，與兒童、青年及其父母或監(jiān)護人討論治療選擇、副作用和長期預(yù)后。
2.在治療開始前，對兒童和青年暴露人類免疫缺陷病毒（HIV）的個體危險性再評價，如果需要，經(jīng)常重復(fù)檢測是否有HIV感染。
3.如證明有明顯的肝纖維化（METAVIR分期≥F2或Ishak計分≥2），或經(jīng)連續(xù)2次檢測，間隔3個月，ALT異常（男性≥30IU/mL，女性≥19IU/mL），則給予抗病毒治療。
4.考慮用48周療程的PEG-IFN-α2a一線治療。
5.如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBVDNA下降<2logIU/mL且HBsAg>20000IU/mL，可考慮停用PEG-IFN-α2a，而改用核苷或核苷酸類似物二線治療。
6.如PEG-IFN-α2a一線治療48周后，仍可檢測到HBVDNA的患者，可考慮用核苷或核苷酸類似物二線治療。
四、失代償肝病成年患者的治療
1.與肝移植中心聯(lián)系管理。
2.不要用PEG-IFN-α2a治療失代償肝病成年患者。
3.對無拉米夫定耐藥史患者，給予恩替卡韋一線治療。
4.對有拉米夫定耐藥史患者，用替諾福韋酯治療。但對于有腎損傷的患者，應(yīng)減少替諾福韋酯劑量。
五、妊娠或哺乳的婦女
1.與孕婦討論抗病毒治療對其本人和嬰兒的利弊。
2.對孕晚期HBVDNA>107IU/mL的孕婦，給予替諾福韋酯，以降低HBV母嬰傳播的危險性。
3.在開始替諾福韋酯治療后定量檢測HBVDNA，并在嬰兒出生后每個月監(jiān)測ALT，以便確定婦女是否發(fā)生產(chǎn)后乙型肝炎發(fā)作。
4.于產(chǎn)后4~12周停止替諾福韋酯治療，但符合長期治療標準的婦女除外。
5.對嬰兒進行乙肝主動和被動免疫，并按指南要求進行隨訪。
6.告知婦女，如果嬰兒已按指南要求進行了乙肝免疫，則哺乳對嬰兒無傳播HBV的危險性；在其哺乳期內(nèi)可繼續(xù)抗病毒治療。
六、乙型肝炎合并丙型肝炎成年患者的治療給予PEG-IFN-α和利巴韋林治療。
七、乙型肝炎合并丁型肝炎成年患者的治療
1.給予48周療程PEG-IFN-α2a治療。
2.如用PEG-IFN-α2a治療6~12個月后，HDVRNA未下降，則考慮停止治療。否則，繼續(xù)治療并每年評價治療應(yīng)答。
3.HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后停止治療。
八、在免疫抑制劑治療時的預(yù)防性治療
1.因自身免疫性或遺傳過敏性疾病、化療、骨髓和實體器官移植而行免疫抑制劑治療前，對HBsAg和（或）抗-HBc陽性者檢測抗-HBs、血漿或血清HBVDNA和ALT。
2.對HBsAg陽性和HBVDNA>2000IU/mL的患者，應(yīng)用恩替卡韋或替諾福韋酯預(yù)防。在免疫抑制劑治療前即開始預(yù)防，在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和HBVDNA檢測不到后，繼續(xù)治療至少6個月。
3.對HBsAg陽性和HBVDNA<2000IU/mL的患者，可做如下預(yù)防：
（1）如預(yù)期免疫抑制劑治療<6個月，可考慮用拉米夫定預(yù)防。對用拉米夫定治療的患者，應(yīng)每月監(jiān)測HBVDNA，如治療3個月后仍能檢測到HBVDNA，則改用替諾福韋酯。
（2）如預(yù)期免疫抑制劑治療>6個月，則考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯。
（3）需在免疫抑制劑治療前開始預(yù)防，并在免疫抑制劑治療停止后至少繼續(xù)治療6個月。
4.開始應(yīng)用利妥昔單抗或其他B細胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽性（不管抗-HBs狀態(tài)）患者，可做如下預(yù)防：
（1）給予拉米夫定預(yù)防。
（2）在開始免疫抑制劑治療前預(yù)防，并在免疫抑制劑治療停止后至少繼續(xù)治療6個月。
5.不使用利妥昔單抗或其他B細胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽性、抗-HBs陰性患者，可做如下預(yù)防：
每月監(jiān)測HBVDNA，對HBVDNA可檢測到的患者進行預(yù)防。
（1）對HBVDNA<2000IU/mL和預(yù)期免疫抑制劑治療<6個月患者，考慮用拉米夫定預(yù)防；如預(yù)防6個月后，HBVDNA仍可檢測到，則改用替諾福韋酯治療。
（2）對HBVDNA>2000IU/mL和預(yù)期免疫抑制劑治療>6個月患者，考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯預(yù)防。
（3）在免疫抑制劑治療停止后至少繼續(xù)治療6個月。
6.對不用利妥昔單抗或其他B細胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽性、抗-HBs陽性患者，則不需要預(yù)防性治療。
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