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    2013年11月23日，在第九屆心血管醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)班舉辦之際，采訪了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院胸痛中心主任楊艷敏教授。楊艷敏教授就心律失常治療原則與策略、藥物選擇及治療進展等問題進行了分析和解答。

    一、心律失常治療的理念：臨床醫(yī)生在治療時應(yīng)把握哪些原則？

    心律失常治療的理念和總體原則是在整個處理過程中不能只考慮到心律失常本身，還要考慮很多臨床情況。

    首先，在處理過程中應(yīng)把血流動力學(xué)狀態(tài)放在首位，而不僅僅要弄清楚是何種性質(zhì)的心律失常。更多的是對于異位心律，無論是快速型心律失常還是緩慢型心律失常，最重要的是我們首先要關(guān)注這些心律失常對患者的血流動力學(xué)狀態(tài)造成了什么影響，我們稱其為“血流動力學(xué)第一原則”.也就是說無論什么類型的心律失常，我們首先要關(guān)注的是血流動力學(xué)狀態(tài)。

    其次，關(guān)注基礎(chǔ)疾病及狀態(tài)，重視基礎(chǔ)心臟病和誘因。心律失常的發(fā)生和發(fā)展都依賴于一定的基礎(chǔ)。所以，我們要關(guān)注患者有什么基礎(chǔ)心臟病，有什么誘因，進而針對基礎(chǔ)心臟病進行治療，這對心律失常治療本身也是非常關(guān)鍵的問題。

    第三，考慮心律失常發(fā)作的特點，在治療過程中兼顧治療和預(yù)防。因為心律失常有反復(fù)發(fā)作的特點，所以我們要掌握這樣一個原則，即在治療的同時還要兼顧用什么樣的措施來預(yù)防發(fā)作。

    第四，我們要針對心律失常本身來處理，有以下兩方面。一方面是終止心律失常，另一方面就是在達不到終止目的時，比如房速、房顫，對于這樣的病人就要通過控制心室率來達到控制癥狀的目的。

    第五，考慮心律失常處理中藥物的選擇，根具有無基礎(chǔ)心臟病選擇不同的藥物。

    另外，要對心律失常的獲益和風(fēng)險進行評估。由于心律失常藥物治療是把雙刃劍，所以我們既要關(guān)注其治療的有效性也要關(guān)注其產(chǎn)生的不良反應(yīng)，這是我們在心律失常治療理念中應(yīng)該關(guān)注的問題。

    二、心律失常有多種類型，哪些類型需要特別重視，哪些要積極處理，哪些可以暫不處理？

    實際上，從心律失常發(fā)生的解剖學(xué)部位來講，可分為兩類。一類是室上性心律失常，包含的類型比較多，如竇性心律失常、經(jīng)典意義的室上性心動過速、房室折返型心律失常、交界區(qū)的心動過速以及房性心動過速等，還有一些特殊類型的心律失常，比如竇房傳導(dǎo)阻滯等情況都是屬于室上性的；另外一類是起源于心室的心律失常。臨床中分類方法較多，例如根據(jù)是否有器質(zhì)性心臟病分類，依據(jù)是否有遺傳疾病導(dǎo)致的離子通道異常進行分類等。不同的分類有各自的臨床意義，可以從機制或者從治療上進行分類，也可以從對臨床的影響和對患者安危影響大小方面進行分類。由于分類有多種方法，所以，我們可以從是否有血流動力學(xué)障礙進行分類。

    我們還是應(yīng)從心律失常對血流動力學(xué)狀態(tài)的影響，來識別是否需要引起重視。也就是說心律失常發(fā)作是否會危及到生命或者是否會帶來血流動力學(xué)狀態(tài)的惡化，針對這類患者就要優(yōu)先處理。這也就是心律失常中我們談到的“有所為，有所不為”.實際上，“有所為”就是針對那些有臨床意義、一旦發(fā)作會危及到患者的生命、帶來嚴重血流動力學(xué)障礙的心律失常，我們要有所為；“有所不為”是指那些可能會帶來一些不適的癥狀，比如早搏，但是不會對血流動力學(xué)狀態(tài)產(chǎn)生影響，也不會對預(yù)后有影響的心律失常，對這類的心律失常我們強調(diào)是有所不為，也就是說不能因為過度的治療而帶來新的不良反應(yīng)。

    三、目前在心律失常的治療方面，包括藥物和器械等，國內(nèi)外有哪些進展？

    抗心律失常藥物整體進展非常緩慢，且很少有新藥問世。另外，由于抗心律失常藥物不能降低死亡率，不能根治心律失常，且有多種不良反應(yīng)，導(dǎo)致其關(guān)注度下降。但是，在急性期控制中，藥物仍然是主力軍。雖然說可以采用器械治療，但是心律失常在發(fā)作時仍需依賴藥物，配合電復(fù)律、經(jīng)食道心臟調(diào)搏術(shù)等治療方法來解決終止急性期發(fā)作的問題。但長期治療不主張應(yīng)用抗心律失常藥物，因為會有很多不良反應(yīng)。

    在器械方面，該領(lǐng)域發(fā)展比較很迅速，是非?；钴S的一個領(lǐng)域。器械大大降低了惡性心律失常患者的死亡率，改善了生存。所以從器械治療方面，目前有很好的前景。對于介入治療，對于電紊亂，治療領(lǐng)域在不斷的拓展，從過去單純的室上性心動過速的消融，逐漸到現(xiàn)在房室性心動過速、室性心動過速，甚至到室性期前收縮，都有很好的治療前景。所以，器械治療和介入治療的進展比較迅速，治療效果也得到了不斷的改善。

    四、在心律失常治療中，藥物和器械分別處于什么樣的地位？

    實際上，藥物和器械不能截然分開，藥物治療是大多數(shù)心律失常治療的一個基石，器械治療一般都是建立在藥物治療基礎(chǔ)上。比如ICD的安裝，主要是用于那些惡性心律失常的病人，但是ICD的安裝只能解決發(fā)作時的心律失常，幫助其終止發(fā)作，但沒有預(yù)防的作用，所以要想減少和預(yù)防心律失常的發(fā)作還是要依賴于藥物。所以，我個人認為，這兩者需要結(jié)合，統(tǒng)一起來看，其中藥物主要是起到了減少和預(yù)防發(fā)作的作用。實際上，藥物不單單是抗心律失常藥物，還包括改善基礎(chǔ)疾病、改善組織重構(gòu)、改善遠期預(yù)后等方面的藥物治療，所以兩者是不能截然分開的。

    五、在不同類型的心律失常治療中，如何選擇抗心律失常藥物？

    不同心律失常治療中如何選擇抗心律失常的藥物，依賴于兩方面：一方面是，心律失常是否合并有器質(zhì)性心臟病，這一點在抗心律失常藥物選擇中起著重要的作用。因為大多數(shù)沒有器質(zhì)性心臟病的室性心律失?；蛘呤疑闲孕穆墒С?，根據(jù)性質(zhì)可以有很多種藥物選擇，例如Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類抗心律失常藥物，可針對不同性質(zhì)的心律失常進行選擇。而對于有器質(zhì)性心臟病的心律失?；颊撸幬镞x擇的種類就非常受限制。伴有器質(zhì)性心臟病的心律失常患者，主要使用經(jīng)典藥物——胺碘酮。

    抗心律失常藥物選擇，一方面取決于是否有基礎(chǔ)性疾病，另一方面要看發(fā)病機制。有些特殊性質(zhì)的心律失常，比如離子通道異常疾病所致心律失常、兒茶酚胺敏感性室速及Brugada綜合征等都跟遺傳相關(guān)，抗心律失常藥比較物特殊。比如Brugada綜合征反復(fù)發(fā)作，異丙腎上腺素對其來說可能是有效；而異丙腎上腺素對大多數(shù)心律失常是不能應(yīng)用的，可能加重病情。所以，個人認為，抗心律失常藥物選擇，發(fā)病機制不同選擇的藥物也應(yīng)有所不同。