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    子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見(jiàn)病，累及10%~15%的育齡女性。1990年，比利時(shí)研究者首次描述了深部子宮內(nèi)膜異位癥，強(qiáng)調(diào)其在診斷和治療方面都有自身特點(diǎn)。與淺表疾病不同的是，深部子宮內(nèi)膜異位癥病情更重，并且有累及直腸子宮陷凹、子宮頸后區(qū)域、膀胱、輸尿管或腸壁的結(jié)節(jié)。雖然相對(duì)少見(jiàn)，但直腸陰道隔亦可受累。腸子宮內(nèi)膜異位癥的治療難度頗大，雖然是良性病變卻可向腸內(nèi)浸潤(rùn)，需要手術(shù)治療但手術(shù)又會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。

    利用影像學(xué)方法進(jìn)行術(shù)前診斷

    累及腸道的深部子宮內(nèi)膜異位癥通常在術(shù)中才能獲得明確診斷，但病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷性影像學(xué)檢查中的某些發(fā)現(xiàn)可能增強(qiáng)這類(lèi)子宮內(nèi)膜異位癥的可疑程度。仍然建議通過(guò)手術(shù)進(jìn)行確診和治療。

    經(jīng)陰道超聲（TVUS）似乎仍是一種優(yōu)良的影像學(xué)技術(shù)，用于診斷卵巢或深部子宮內(nèi)膜異位癥的成本效益比最佳。如果發(fā)現(xiàn)位于盆腔后部的低回聲病變，則提示子宮內(nèi)膜異位癥，對(duì)子宮頸后病變的診斷敏感性超過(guò)95%，對(duì)直腸病變的診斷敏感性超過(guò)98%。

    如果在完成腸道準(zhǔn)備后和圍經(jīng)期進(jìn)行TVUS，并且由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的專(zhuān)家操作，該檢查可以為治療提供有價(jià)值的信息。

    MRI可用于確定深部病變。該檢查可提供盆腔的豐富信息，但在預(yù)測(cè)累及腸道的子宮內(nèi)膜異位癥的浸潤(rùn)深度方面，精確性不如TVUS。與之相似，不透明鋇劑灌腸檢查的精度不足，敏感性?xún)H有54%。可能有必要采用直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查或結(jié)腸鏡檢查以探明腸腔受累情況，以及核實(shí)其他伴隨病變，但上述檢查的估計(jì)敏感性?xún)H有51%，而且即使在有廣泛肌內(nèi)沉積的情況下仍常常得出陰性結(jié)果。

    排泄性尿路造影或泌尿MRI也有助于評(píng)估輸尿管是否受累。當(dāng)懷疑泌尿道受累時(shí)，應(yīng)在這兩種檢查中選用一種，以便在術(shù)前更充分了解泌尿道情況。

    在腸道準(zhǔn)備和TVUS檢查后，如果仍懷疑腸道受累，我們建議行直腸超聲內(nèi)鏡檢查。這種檢查最初被用于術(shù)前對(duì)直腸腫瘤分期。日本的T. Ohba博士及其助手首次采用這種檢查評(píng)估直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥患者，當(dāng)時(shí)使用的是線(xiàn)性傳感器。研究者描述，不規(guī)則影像結(jié)合臨床癥狀提示子宮內(nèi)膜異位癥。

    直腸超聲內(nèi)鏡檢查可以確定病變與直腸腔之間的距離，還能確定外部擠壓和直腸黏膜下病變。在術(shù)前確定術(shù)式的過(guò)程中，這些信息對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)醫(yī)生而言可能至關(guān)重要。

    治療：藥物或手術(shù)？

    深部子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療仍存在爭(zhēng)議。意大利的Luigi Fedele博士及其助手報(bào)告，采用GnRH類(lèi)似物治療6個(gè)月期間，患者的疼痛大為改善。我們使用含有左炔諾孕酮和GnRH類(lèi)似物的宮內(nèi)節(jié)育器，達(dá)到了相似的疼痛改善效果。但在Fedele博士的研究中，停藥后早期即出現(xiàn)復(fù)發(fā)；治療期間通過(guò)TVUS觀(guān)察到，子宮內(nèi)膜異位病變發(fā)生離散但面積明顯減小，然而在停止GnRH治療后6個(gè)月時(shí)病變恢復(fù)至初始大小。

    在有頑固性疼痛（視覺(jué)模擬量表評(píng)分超過(guò)7分）和（或）2次體外受精失敗病史的情況下，必須采取手術(shù)治療。既可行開(kāi)腹手術(shù)，亦可行腹腔鏡手術(shù)，具體視外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而定。不過(guò)，腹腔鏡手術(shù)可提供更佳的視野，使得對(duì)病變的切除可以更精確。

    手術(shù)準(zhǔn)備和技術(shù)

    一旦臨床上懷疑深部子宮內(nèi)膜異位癥，就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備。我們建議在手術(shù)日前1天使用3~4 L聚乙二醇（PEG）口服液，繼而給予1或2次短暫灌腸或1次甘露醇準(zhǔn)備。在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)給予抗生素，首選1種2代頭孢菌素（2 g靜脈注射）。

    如果術(shù)前直腸超聲可確定病變深度，即可據(jù)此選定術(shù)式。對(duì)于累及直腸或結(jié)腸漿膜層和外肌層、主直徑不足3 cm的單個(gè)病灶，可能只需要切除該結(jié)節(jié)即可。這種手術(shù)可以手動(dòng)或在吻合器的輔助下完成。

    與淺表病變相比，深部子宮內(nèi)膜異位癥伴有更嚴(yán)重的疼痛和更高的不孕風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)治療有一定風(fēng)險(xiǎn)，采用影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行術(shù)前診斷有助于確定手術(shù)策略。手術(shù)徹底切除病灶可改善預(yù)后，可借助微創(chuàng)技術(shù)完成手術(shù)。

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