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患者甲，男，75歲，主因“間斷心前區(qū)疼痛5年，加重伴胸悶2天”入院，外院冠脈CT示LAD中段重度狹窄，既往長期吸煙史，既往青光眼（閉角型）病史，未規(guī)律治療。

初步診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級(jí)，2、青光眼。

處方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid等。

分析：硝酸酯類藥物能夠有效擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，在改善心肌缺血的同時(shí)，也可擴(kuò)張視網(wǎng)膜血管，使房水生成增多，增加眼內(nèi)壓；同時(shí)，眼內(nèi)血管擴(kuò)張也容易導(dǎo)致狹窄的前房角關(guān)閉，因此，閉角型青光眼禁用。

建議：需停用硝酸酯類藥物；若必須使用時(shí)，劑量不宜過大，且用藥時(shí)間不宜過長，需密切觀察有無青光眼加重的表現(xiàn)。

案例二

患者乙，男，55歲，主因“活動(dòng)性胸痛1年”住院，心臟超聲示梗阻性肥厚型心肌病，冠脈造影示RCA中段局限性狹窄60%。

診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級(jí)，2、梗阻性肥厚型心肌病。

處方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid等。

分析：梗阻性肥厚型心肌病主要表現(xiàn)為左室流出道梗阻，硝酸酯類藥物通過減少左室容量使流出道梗阻進(jìn)一步加重，甚至引起暈厥、猝死等嚴(yán)重后果，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。

建議：停用硝酸酯類藥物，若該病例使用硝酸酯類藥物，是考慮胸痛由冠脈病變引起，可考慮使用非二氫吡啶類CCB藥物。

案例三

患者丙，男，65歲，主因“活動(dòng)性胸痛1年”住院，外院冠脈CT示前降支近段重度狹窄，患者既往胃潰瘍病史。

診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級(jí)，2、胃潰瘍。

處方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid等。

分析：阿司匹林能抑制前列腺素的合成，使胃粘膜缺血，胃酸分泌增多；同時(shí)前列腺素前體花生四烯酸的堆積存在局部刺激作用，這將增加其對(duì)胃粘膜的損傷作用，故大劑量及長期應(yīng)用時(shí)可誘發(fā)潰瘍，甚至引起不易察覺的胃出血。所以，胃潰瘍患者需慎用阿司匹林。

建議：若必須使用時(shí)，應(yīng)同時(shí)服用胃粘膜保護(hù)劑，或改用氯吡格雷口服；此外需密切監(jiān)測有無消化道出血的情況。

案例四

患者丁，男，68歲，主因“PCI術(shù)后5個(gè)月，再發(fā)心前區(qū)疼痛3天”就診，患者既往慢性胃炎病史，長期口服奧美拉唑。

診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級(jí)，2、慢性胃炎。

處方：阿司匹林 100 mg qd、氯吡格雷 75 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid、奧美拉唑 20 mg qd等。

分析：氯吡格雷主要通過細(xì)胞色素C的亞型發(fā)揮作用，而PPI可抑制細(xì)胞色素C，同時(shí)服用會(huì)影響氯吡格雷的抗血小板作用。

建議：可將奧美拉唑替換為對(duì)氯吡格雷的抗血小板作用影響相對(duì)較小的藥物，如泮托拉唑、雷貝拉唑等。

案例五

患者戊，女，70歲，主因“間斷胸骨后疼痛5年，加重伴胸悶3天”住院，患者既往2型糖尿病病史7年，長期口服二甲雙胍控制血糖，發(fā)現(xiàn)腎功能異常2周，擬于次日行冠脈造影。

診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級(jí)，2、2型糖尿病。

處方：阿司匹林 100 mg qd、二甲雙胍片 0.5 g tid等。

分析：目前臨床上常用的造影劑有碘海醇等，大多數(shù)造影劑經(jīng)腎臟排泄。二甲雙胍雖不傷腎，但也經(jīng)腎臟排泄，在本身造影劑加重腎臟負(fù)擔(dān)的情況下，容易造成二甲雙胍無法從尿中排泄，導(dǎo)致蓄積，嚴(yán)重的二甲雙胍蓄積可引發(fā)乳酸酸中毒。盡管乳酸酸中毒在臨床上較少見，但一旦發(fā)生往往很危急，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

建議：腎功能正?；颊撸煊扒安槐赝Ｓ枚纂p胍，但使用造影劑后應(yīng)停用48~72小時(shí)，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；對(duì)于腎功能異常的患者而言，使用造影劑術(shù)前48小時(shí)應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥48~72小時(shí)，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥，停藥期間可用胰島素等替代治療。

案例六

患者己，男，60歲，主因“間斷胸痛8年，加重3天”住院，支氣管哮喘病史7年余。

初步診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級(jí)，2、支氣管哮喘。

處方：阿司匹林 100 mg qd等。

分析：有些哮喘患者在服用阿司匹林后，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)可誘發(fā)劇烈的哮喘發(fā)作，這種對(duì)阿司匹林的不耐受現(xiàn)象，在醫(yī)學(xué)上被稱為“阿司匹林哮喘”，因此哮喘患者須慎用阿司匹林。

建議：對(duì)于阿司匹林哮喘患者來說，氯吡格雷150 mg是一種比較安全的方法，西洛他唑和氯吡格雷合用的價(jià)效比也比較高，比較好的方法還有氯吡格雷 100 mg或125 mg口服（國產(chǎn)），華法林加用75 mg氯吡格雷等。

案例七

患者庚，男，67歲，主因“PCI術(shù)后2個(gè)月，后背部及雙下肢疼痛2天”住院，化驗(yàn)：CK中度升高，甲狀腺功能未見異常，患者自訴近期無過度運(yùn)動(dòng)及體力勞動(dòng)。

初步診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 PCI術(shù)后 心功能II級(jí)。

院外處方：阿司匹林 100 mg qd、辛伐他汀 40 mg qd等。

分析：他汀類藥物可引起肌肉疼痛和無力等癥狀，通常位于近端，并呈對(duì)稱性，可影響較大的肌群如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。該患者近期未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)及體力勞動(dòng)，且甲狀腺功能未見異常，CK升高，極有可能為他汀類藥物的肌肉毒性癥狀。

建議：

① 更改他汀種類：盡量選用誘發(fā)肌病可能性相對(duì)較小的他汀；

② 調(diào)整藥物劑量：大劑量他汀強(qiáng)化降脂治療過程中若出現(xiàn)相關(guān)肌病，可適當(dāng)減少他汀用量并嚴(yán)密觀察臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化；

③ 藥物聯(lián)合治療：在他汀的基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥（如依折麥布、貝特類等）不僅可達(dá)到全面調(diào)脂的目標(biāo)，還可以減少單獨(dú)應(yīng)用他汀治療的藥物用量，減少相關(guān)肌病的發(fā)生；

④補(bǔ)充輔酶Q10治療等。

案例八

患者辛，男，58歲，因“急性下壁心肌梗死”入院，并行急診PCI治療。患者訴膝關(guān)節(jié)疼痛，既往膝關(guān)節(jié)炎病史3年，住院醫(yī)師聞及后擬給予扶他林1片口服，隨后被上級(jí)醫(yī)師及時(shí)制止。

分析：非甾體類藥物（NSAIDs）主要通過抑制環(huán)氧化酶（COX）起作用， 促血小板集聚，還可引起水鈉潴留，加重心衰，增加心血管意外風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于心梗后接受抗血栓治療的患者而言，服用 NSAIDs可增加患者出血和血栓性事件的風(fēng)險(xiǎn)。

建議：考慮使用其他種類的止痛藥，如曲馬多等。

案例九

患者壬，男，59歲，因“急性下壁心肌梗死”住院治療，期間出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，既往支氣管哮喘病史20年。

處方：多索茶堿 0.3 g ivdrip qd等。

分析：多索茶堿屬黃嘌呤衍生物，可引起惡心、嘔吐、期前收縮、心動(dòng)過速等，甚至加重缺血，故急性心梗禁用。

建議：使用其他平喘類藥物，如二羥丙茶堿。

案例十

患者癸，女，71歲，因“PCI術(shù)后5年，再發(fā)心前區(qū)疼痛1周”就診，既往慢性腎功能不全病史2年。

院外處方：阿司匹林 100 mg qd，貝那普利 5 mg qd等。

分析：對(duì)于伴有慢性腎功能不全的患者來說，使用ACEI類藥物可能引發(fā)尿少和/或進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，以及急性腎損傷。

建議：換用肝腎雙通道排泄的藥物，如福辛普利。