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    新生兒腦梗死（neonatal  cerebral  infarction , NCI）也稱新生兒腦卒中。通常指孕28W后至出生后28d，發(fā)生在某一或某些血管供血區(qū)的腦損害，分為缺血性腦梗死和出血性腦梗死。國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少，但其發(fā)生率大約占活產(chǎn)足月新生兒的1/4000，它不僅可以危害新生兒的生命，而且是小兒致死或致殘的重要原因之一。新生兒腦梗死并不僅屬于新生兒缺氧缺血性腦病的５種病理改變之一，其可作為一種新生兒疾病獨(dú)立存在。將我院2005年至2008年診治的5例新生兒腦梗死（NCI）的診斷與治療總結(jié)分析如下。

    1.臨床資料

    1.1 基本情況

    5例新生兒腦梗死中男3例，女2例；入院日齡5h-2d；平均住院時(shí)間10d。

    1.2 臨床表現(xiàn)

    5例新生兒腦梗死出生情況見(jiàn)表1。3例產(chǎn)前有產(chǎn)程停滯、臍帶繞頸、羊水Ⅲ°污染，胎盤(pán)功能Ⅲ級(jí)等產(chǎn)科異常而行剖宮產(chǎn)，Apgar評(píng)分<3分2例。5例新生兒初診時(shí)考慮缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)感染和顱內(nèi)出血等。體格檢查患兒反應(yīng)差，吸吮、覓食、握持和擁抱反射較弱，3例患兒四肢肌張力偏高，缺乏局部的特異性定位體征。

    1.3 輔助檢查

    5例新生兒腦梗死均由CT檢查確診。病灶顯示額顳頂枕部、基底節(jié)等區(qū)域大片狀低密度影，邊界模糊，大腦灰白質(zhì)分界模糊，中線居中，2例有蛛網(wǎng)膜下腔出血。腰穿2例腦脊液檢查正常。3例行血培養(yǎng)檢查，1例正常，1例診斷表皮葡萄球菌Ⅱ型敗血癥，1例WBC35x109，血沉30mm/h，臨床診斷敗血癥，血培養(yǎng)未能明確病原體。5例血糖、E4A均正常，凝血功能正常。

    1.4 診斷方法

    根據(jù)臨床表現(xiàn)如驚厥（主要為局灶性驚厥），運(yùn)動(dòng)障礙（主要為偏癱）和認(rèn)知障礙（以新生兒行為神經(jīng)測(cè)定評(píng)分法中的行為能力6項(xiàng)檢查為依據(jù)）；結(jié)合頭顱影像學(xué)檢查。

    1.5 治療方法

    給予吸氧、抗感染、VitK1靜滴止血，多巴胺改善循環(huán)，應(yīng)用甘露醇降顱壓，納洛酮消除腦干癥狀，對(duì)抽搐者魯米那飽和量30mg/Kg后3mg/Kg/次Tid口服5d。日齡3d加用丹參、低分子右旋糖酐、胞二磷膽堿。5例患兒病情得到控制，好轉(zhuǎn)出院，并隨訪6個(gè)月。

    2.討論

    新生兒腦梗死（NCI）臨床表現(xiàn)缺乏特異性，隨著影像檢查技術(shù)的發(fā)展，新生兒腦梗死（NCI）逐步被人們所認(rèn)識(shí)。Estan等認(rèn)為 新生兒腦梗死（NCI）是足月兒癲癇的常見(jiàn)病因，約占12%，僅次于缺氧缺血性腦病，因此加強(qiáng)對(duì)本病的研究，開(kāi)展有針對(duì)性的早期治療有助于改善本病的遠(yuǎn)期預(yù)后，減少神經(jīng)系統(tǒng)的傷殘。

    新生兒缺血性（非出血性）梗死可分為血栓形成、栓塞和全腦血管功能不全三種類型。這種損傷約90%是單側(cè)，多累及大腦中動(dòng)脈，其中約80%累及左側(cè)大腦中動(dòng)脈。分為主干梗死、皮層分支梗死和豆紋動(dòng)脈分支梗死３類。

    主干及單一皮層分支梗死多見(jiàn)于足月兒，而豆紋動(dòng)脈分支梗死多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。在腦動(dòng)脈梗死早期，梗死區(qū)呈現(xiàn)缺血水腫變化，常伴有神經(jīng)軸突的腫脹。24－48h左右梗死區(qū)出現(xiàn)小膠質(zhì)細(xì)胞滲出和泡沫巨噬細(xì)胞。數(shù)周之后梗死區(qū)組織壞死溶解，形成囊腔即孔洞腦。

    國(guó)外神經(jīng)病理研究結(jié)果表明：小于28周的嬰兒，腦梗死的發(fā)生率為0%，28-32周時(shí)為5%，32-37周時(shí)為10%，37-40周時(shí)為15%，可見(jiàn)腦梗塞壞死多發(fā)生于足月兒。新生兒腦梗死（NCI）多發(fā)生于產(chǎn)前和圍產(chǎn)期，圍產(chǎn)期窒息、敗血癥、卵圓孔未閉是缺血性新生兒腦梗死（NCI） 3個(gè)重要的誘發(fā)因素。本組5例患兒4例有異常的生產(chǎn)史，2例診斷有敗血癥。3例有圍產(chǎn)期缺氧，3例有孕母感染，說(shuō)明圍產(chǎn)期疾病及母孕期合并癥是新生兒腦梗死（NCI）的高危因素。

    新生兒腦梗死（NCI）癥狀不典型，常只能提供診斷的線索。新生兒可于出生數(shù)小時(shí)或數(shù)天出現(xiàn)驚厥、呼吸暫停、昏睡或喂養(yǎng)困難等癥狀，癥狀多變。體征無(wú)特異性，可有抽搐、肌張力改變、原始反射不完全、體重減輕等，較常見(jiàn)的體征是生后24-72h內(nèi)病灶對(duì)側(cè)身體局灶性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作。

    因?yàn)樾律鷥耗X梗死的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，與其它原因引起的腦損傷不易區(qū)別，在診斷過(guò)程中僅僅根據(jù)臨床表現(xiàn)很難作出診斷。影像學(xué)檢查是診斷新生兒腦梗死（NCI）的重要手段。CT是既經(jīng)濟(jì)又實(shí)惠的檢查方法，可早期發(fā)現(xiàn)梗死灶，對(duì)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的病變進(jìn)行早期診斷，早期CT表現(xiàn)為動(dòng)脈高密度征，腦結(jié)構(gòu)界限模糊呈低密度影，腦溝消失，梗死灶低密度改變。MRI雖較CT分辨力高，但檢查費(fèi)時(shí)，不宜用于病情不穩(wěn)定患兒的早期檢查。

    急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，壞死區(qū)由于完全性缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，但缺血半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應(yīng)，尚有大量可存活的神經(jīng)元。如果血流迅速恢復(fù)使腦代謝改善，損傷仍然可逆，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。因此，保護(hù)這些可逆性損傷神經(jīng)元是急性腦梗死治療的關(guān)鍵。

    目前對(duì)于新生兒腦梗死尚無(wú)對(duì)因治療方法，主要以對(duì)癥治療為主。應(yīng)尋找引起新生兒腦梗死的原因，盡可能去除病因并給予相應(yīng)對(duì)癥處理。急性期以三項(xiàng)支持療法和三項(xiàng)對(duì)癥處理為重點(diǎn)，維持良好的通氣、換氣功能，維持周身和各臟器足夠的血液灌流，維持血糖在正常高值，積極控制驚厥，降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫，消除腦干癥狀。出生24h后可應(yīng)用丹參注射液，丹參有抑制磷酸二酯酶的作用，可使血小板中環(huán)磷酸腺苷增加，并抑制血栓素A（TXA2）的合成，減少血細(xì)胞及血小板的聚集，并有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)與血液流變異常，有利于側(cè)枝循環(huán)的開(kāi)放，加快微小血管的血流速度，改善缺血區(qū)的淤血狀態(tài)，調(diào)節(jié)組織的修復(fù)與再生。

    有報(bào)道認(rèn)為丹參是鈣離子拮抗劑，對(duì)心腦血管具有保護(hù)作用。低分子右旋糖酐可以降低全血粘度和血小板、血細(xì)胞的聚集作用，并有滲透性利尿作用。聯(lián)合應(yīng)用具有活血化瘀、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、迅速建立側(cè)枝循環(huán)的作用，又具有直接稀釋血液、降低血液粘度、改善梗塞缺血區(qū)的供血供氧。出血控制后應(yīng)用胞二磷膽堿，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝。新生兒期的干預(yù)及繼續(xù)康復(fù)治療應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則。在新生兒腦梗死（NCI）的發(fā)展后期，康復(fù)治療成為新生兒腦梗死（NCI）治療的核心。通過(guò)該治療，使有行為異常的患兒能基本或最大限度地恢復(fù)正常，減少后遺癥，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。本文5例患兒均得到早期診斷和積極的治療，預(yù)后不良者，主要原因是病變累及范圍太廣。