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    腎病綜合征（NS）是一組表現(xiàn)為蛋白尿大于3.5 g/d,伴有水腫、低蛋白血癥、高脂血癥的臨床綜合征。血栓栓塞癥是NS一個(gè)重要并發(fā)癥，包括動(dòng)脈和靜脈血栓。靜脈血栓栓塞癥包括腎靜脈血栓（RVT）和深靜脈血栓（DVT），多數(shù)患者為無癥狀性血栓，但部分患者可同時(shí)發(fā)生肺栓塞（PE），嚴(yán)重危及患者的生命安全。因此，早期診斷與積極治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，預(yù)防性抗凝治療是減少腎病綜合征血栓發(fā)生的重要手段。

    一、腎病綜合征血栓發(fā)生率

    由于大部分患者臨床癥狀不典型，以及臨床醫(yī)生對(duì)該并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，因此腎病綜合征血栓確切發(fā)生率并不清楚。研究結(jié)果匯總分析，MN患者中腎靜脈血栓的發(fā)生率以37%高居榜首。南京軍區(qū)總院全軍腎臟病研究所近期采用CT腎靜脈成像技術(shù)，前瞻性觀察了100例膜性腎病腎靜脈血栓發(fā)生率，36例（36%）患者共計(jì)發(fā)生血栓部位78處，平均每例2.2處。其中腎靜脈血栓33例（33%），17例（17%）患者發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞，但多數(shù)患者并無臨床癥狀。另外，其他病理類型的腎病綜合征，包括局灶階段腎小球硬化癥和微小病變，也存在血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)。我們最近對(duì)42例靜脈血栓的NS回顧研究發(fā)現(xiàn)，23例患者為膜性腎病，10例為局灶階段腎小球硬化癥，9例為微小病變。

    二、腎病綜合征血栓栓塞癥的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

    1884年，Virchow第一次提出了血栓形成的三個(gè)關(guān)鍵性因素：高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷和血流

    動(dòng)力學(xué)因素。NS合并血栓栓塞癥是多因素參與的結(jié)果，一方面包括血小板的活化和聚集、凝血因子失衡、體內(nèi)抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)作用減低，以及腎小球內(nèi)高凝狀態(tài)等，同時(shí)還與NS治療過程中過度利尿和長(zhǎng)時(shí)間實(shí)用糖皮質(zhì)激素所帶來的血液高粘滯、血液濃縮有一定聯(lián)系。內(nèi)皮損傷在NS血栓并發(fā)癥，尤其是ATE中發(fā)揮了一定作用。

    三 、低蛋白血癥與高凝狀態(tài)

    腎病綜合征患者由于大量蛋白尿，導(dǎo)致血中小分子抗凝物質(zhì)經(jīng)尿中丟失，抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）減少；同時(shí)由于大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，刺激肝臟代償性合成功能增強(qiáng)，大分子量的凝血因子包括纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、因子Ⅷ、Ⅹ，纖溶酶原抑制物增加。是導(dǎo)致NS患者高凝狀態(tài)并易發(fā)生血栓的原因之一。

    很多研究發(fā)現(xiàn)NS患者的高凝傾向與ATⅢ缺乏有關(guān)，其缺乏率為40%～80%。血漿ATⅢ作為一種內(nèi)源性抗凝血物的水平與蛋白尿呈負(fù)相關(guān)，與血清白蛋白水平呈正相關(guān)，可能與尿中丟失了這種因子有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)ATⅢ的缺乏與血清白蛋白水平<20 g/L有密切關(guān)聯(lián)。其它一些研究中還是觀察到AT水平的高低與RVT和PE發(fā)生率之間有關(guān)。

    四、低蛋白血癥與靜脈血栓

    臨床研究證明，低蛋白血癥和靜脈血栓有明顯相關(guān)性。一項(xiàng)研究則表明，血清白蛋白是發(fā)生VTE的一項(xiàng)明顯的風(fēng)險(xiǎn)因素（40%vs 2.7%,P<0.01），也是動(dòng)脈血栓和VTE復(fù)合血栓的風(fēng)險(xiǎn)因素（28.6%vs 5.5%,P<0.101）。在我們的回顧性研究中，19例發(fā)生血栓的局灶階段腎小球硬化和微小病變患者平均血清白蛋白水平低于20g,僅為19.5g/L,膜性腎病略高為22g/L。

    目前對(duì)于NS的高凝狀態(tài)尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但多數(shù)認(rèn)為NS患者合并以下情況者易并發(fā)靜脈血栓，屬靜脈血栓高?；颊撸?br />     （1）NS病程超過8周不緩解，持續(xù)嚴(yán)重低蛋白血癥（白蛋白<20 g/L），膽固醇>12 mmol/L。
    （2）膜性腎病患者血白蛋白<25 g/L。
    （3）血液濃縮，纖維蛋白原≥600mg/dl,血小板>300×109/L。
    （4）合并抗心肌磷脂抗體，狼瘡性抗凝物質(zhì)陽性者；
    （5）NS患者有中心靜脈導(dǎo)管者。
    （6）抗凝血因子丟失，抗凝血酶III（AT－III）<20 mg/dl。
    （7）長(zhǎng)期臥床者。其中嚴(yán)重低蛋白血癥是高凝狀態(tài)的重要指征，必須加以重視。

    總之，腎病綜合征血栓并發(fā)癥的發(fā)生率很高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。現(xiàn)有的證據(jù)顯示，嚴(yán)重的低蛋白血癥（<20 g/L）是腎病綜合征高凝狀態(tài)的重要標(biāo)志，當(dāng)血漿白蛋白低于20g/dl時(shí)需引起重視，如無抗凝的禁忌癥，應(yīng)選擇抗凝治療，以減少血栓栓塞癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。