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    老年人群，特別是老年女性由于生理和病理上的原因，患胃腸道疾病，尤其是厭食癥、胃食管反流?。℅ERD）、便秘及 大便失禁者較多，這些疾病嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前，在老年女性人群中對這些疾病的研究和調(diào)查還很少，難以制定明確的早期診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)。最近一期 《北美臨床胃腸病學(xué)雜志》發(fā)表了美國德雷克塞爾（Drexel）大學(xué)醫(yī)學(xué)院組凱蒂（Zuchelli）教授等對老年女性消化道疾病的相關(guān)問題進(jìn)行了總結(jié)。

    美國學(xué)者所闡述的幾個消化道問題都是老年人高發(fā)的問題。在處理上需要注意以下五點(diǎn)：
    第一， 老年人反應(yīng)差，表現(xiàn)不典型，因此，應(yīng)仔細(xì)觀察患者和詢問病史。老年人便秘可以造成糞嵌塞，可能表現(xiàn)為大便失禁（每日排數(shù)次糞糊、黏液），或表現(xiàn)為譫妄，如不仔細(xì)觀察，會貽誤診斷，引起腸潰瘍穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，甚至穿孔。
    第二，與其他老年問題（如跌倒）一樣，老年人的消化道癥狀往往不單純是該系統(tǒng)的問題所致，而是多因素所致，不屬于一個?？啤Ｒ獙ふ铱赡艿牟∫?，特別是 可以糾正的誘因，如厭食與患者進(jìn)入衰弱狀態(tài)、多重用藥、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及抑郁狀態(tài)均有關(guān)系；對于便秘，也首先要尋找可以糾正的誘因，如有無藥物因素？入量是否充足？
    第三， 慢性疾病只要穩(wěn)定即可，對于突出的、影響生活質(zhì)量的主訴，則需要積極處理。如發(fā)生胃食管反流影響睡眠，引起誤吸，或引起焦慮情緒等情況，則需要采用抑酸藥進(jìn)行治療，如屬于偶爾出現(xiàn)上述情況，則可在飲食生活習(xí)慣方面進(jìn)行調(diào)整。
    第四， 鼓勵對老年人進(jìn)行綜合評估，預(yù)測預(yù)后。對于有創(chuàng)檢查，要持審慎態(tài)度，要考慮該病對預(yù)期壽命的影響及患者的功能狀態(tài)，避免過度檢查。例如，對于便秘患者，如處于老年癡呆進(jìn)展期，臥床、管飼，沒有交流，多次便潛血陰性，結(jié)腸鏡的息肉篩查對于該患者就沒有意義。
    第五，應(yīng)預(yù)防為主。如對于腫瘤晚期患者，在開始采用阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療的同時，就要開始進(jìn)行通便方面的處理。對于有嗆咳、吞咽障礙，伴有胃食管反流的患者，建議盡早做經(jīng)皮內(nèi)鏡下腸造瘺術(shù)，避免經(jīng)鼻管飼。

    一、厭食癥

    目前認(rèn)為，攝食早期就會產(chǎn)生飽脹感是老年厭食癥患者的重要發(fā)病原因，這與一氧化氮合酶減少有關(guān)。一氧化氮合酶缺乏可導(dǎo)致血管硬化，胃蠕動減弱，從而影 響胃排空，進(jìn)食早期出現(xiàn)飽脹感。瘦素、膽囊收縮素等激素的改變也會影響大腦中樞與進(jìn)食、飽脹有關(guān)的神經(jīng)肽的產(chǎn)生與釋放，繼而影響胃腸功能。另外，神經(jīng)肽 Y、胰高血糖素樣肽、生長激素等分泌的紊亂與老年性厭食癥的產(chǎn)生也有關(guān)。
    由此可見，老年厭食癥患者的食欲減退、體重減輕及生活質(zhì)量下降不是一個簡單過程，而是感受器官功能障礙、胃動力和順應(yīng)性減低、激素分泌紊亂及中樞神經(jīng) 遞質(zhì)功能失調(diào)等綜合作用所致。目前認(rèn)為，激素水平、神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常是促成老年性厭食癥的主要原因，但這尚有待進(jìn)一步的研究。

    二、消化道動力改變

    衰老與胃腸道動力改變相關(guān)，食管蠕動、胃排空、結(jié)腸傳輸及括約肌壓力及功能的改變可能是老年患者消化道相關(guān)癥狀的原因。但目前尚沒有小腸動力改變存在年齡和性別差異的證據(jù)。
    食管動力受年齡的影響，許多80歲以上的老人，即使沒有癥狀，實(shí)際上也存在食管動力的下降。
    盡管早期的研究未能證實(shí)胃排空存在年齡和性別差異，但近期的多項(xiàng)研究顯示，老年人對固體食物的胃排空時間延長，胃收縮力和蠕動均減弱。食物中的脂質(zhì)部分是老年人胃排空時間延長的獨(dú)立的、重要的影響因素。
    在GERD發(fā)病機(jī)制中，胃排空時間似乎與年齡和性別無關(guān)。食管和胃動力的改變與老年人的GERD、消化不良及厭食癥的發(fā)生有關(guān)。

    三、胃食管反流病

    GERD是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，與食管黏膜屏障、食管下括約肌壓力、食管廓清率、產(chǎn)酸、胃排空、十二指腸反流及食管抵抗等解剖及生理因素密切相關(guān)，而這些因素又均與年齡及性別相關(guān)。
    目前研究表明食管抗反流防御機(jī)制的減弱是GERD重要致病因素，包括食管下括約肌壓力下降，食管廓清功能異常，反流物破壞食管黏膜屏障。
    近年來的研究還表明，胃酸、胃蛋白酶的反流、膽汁中的非結(jié)合膽鹽和胰酶的反流都參與損害食道黏膜。
    由于老年GERD患者存在產(chǎn)酸較少、痛覺減退及食管敏感性下降等因素，導(dǎo)致很多老年患者的臨床表現(xiàn)僅為不典型胸痛，咽部不適，這給老年GERD患者的 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷帶來困難。一些老年患者往往已經(jīng)發(fā)生巴雷特（Barrett）食管或者食管狹窄，但仍無典型的臨床表現(xiàn)，從而錯失早期治療的機(jī)會。
    應(yīng)用抑酸劑是GERD的主要治療措施，但對于老年女性患者來說，應(yīng)警惕抑酸劑應(yīng)用的相關(guān)不良反應(yīng)，如降低鈣吸收、骨質(zhì)疏松，進(jìn)而使患者易發(fā)生骨折。另外，胃酸不足可引起腸道感染，還可引起維生素B12吸收障礙，繼而出現(xiàn)貧血等。
    手術(shù)也是GERD的一種治療手段。但是，手術(shù)治療應(yīng)充分考慮老年患者的體質(zhì)和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥等因素。

    四、便秘

    老年人便秘的患病率較青壯年明顯增高，主要原因是隨著年齡的增加，老年人的食量和體力活動明顯減少，消化液分泌減少，腸管張力和蠕動減弱，腹腔及盆底 肌肉乏力，肛門內(nèi)外括約肌減弱，胃結(jié)腸反射減弱，直腸敏感性下降，使食物在腸內(nèi)停留過久，水分過度吸收引起便秘。此外，高齡老人常因患老年性癡呆或精神抑 郁癥而失去排便反射，引起便秘。
    另外，老年人同時患有其他慢性疾病者較多，經(jīng)常服用一些治療炎性腸病、腫瘤、直腸脫垂、糖尿病、尿毒癥、腦血管意外及帕金森病等的藥物也容易引起便秘。
    因此，在對老年便秘患者進(jìn)行診斷時應(yīng)小心仔細(xì)，注意排除各種引起便秘的原因，且要注意是否繼發(fā)于內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)功能障礙，如帕金森病、多發(fā)性硬化；還應(yīng)注意服藥史、精神障礙等。
    便秘患者需要面對醫(yī)療支出增加、生活質(zhì)量減低、精神抑郁三方面的問題。對老年女性患者而言，這些問題的長期存在會導(dǎo)致心理疾病和社交障礙的產(chǎn)生。因此，一旦發(fā)現(xiàn)便秘應(yīng)及早治療。
    治療便秘的第一步就是多吃蔬菜水果，增加膳食纖維。其次是采取作用輕緩的瀉藥，新藥魯比前列酮可明顯改善大便干結(jié)，增加腸蠕動，提高肛周神經(jīng)敏感度，對老年性便秘效果顯著。
    生物反饋治療是一種治療便秘的手段，但對于老年患者，生物反饋治療的最大挑戰(zhàn)是要解決治療的依從性問題。對于頑固性便秘，可以采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，但需要注意手術(shù)的并發(fā)癥問題。

    五、大便失禁

    大便失禁在一般人群中的發(fā)病率為1%～18%，在老年人中，一些特殊的人群（如老年住院患者）大便失禁發(fā)病率相對較高。
    目前認(rèn)為恥骨直腸肌功能障礙、陰部神經(jīng)反射障礙、肛門括約肌張力的喪失、外傷、大便性狀改變、植物神經(jīng)紊亂、認(rèn)知障礙等都是大便失禁的原因。肛門括約肌萎縮、壓力下降起主要作用。
    一般女性大便失禁多于男性，這是由于女性在分娩過程中可能會發(fā)生肛門括約肌撕裂損害，所以，經(jīng)產(chǎn)老年女性更易患大便失禁。
    糞塊嵌塞也可引起盆底神經(jīng)麻痹，感覺減退，引起大便失禁。此外，不合理使用藥物，衛(wèi)生習(xí)慣差，心理障礙及老年癡呆等都可引起老年性大便失禁。
    對老年人大便失禁的處理，應(yīng)高度重視個體化治療原則，對不同原因引起的大便失禁，應(yīng)采取不同的健康教育和治療措施。
    老年人通常表現(xiàn)為輕度的大便失禁，因而大多數(shù)患者可通過內(nèi)科保守治療得到滿意的療效，包括調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)局部衛(wèi)生，及時去除糞塊嵌塞，使用止瀉劑等措施。
    近年來，生物反饋治療和手術(shù)治療也越來越多地應(yīng)用于大便失禁的治療中。[摘譯自《北美臨床胃腸病學(xué)雜志》（Gastroenterol Clin N Am） 王鶴霏譯 王新審校]