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    隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變以及精神心理和社會(huì)因素等多方面的影響，便秘已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要因素之一。

    國(guó)際上相繼推出了關(guān)于慢性便秘定義、發(fā)病機(jī)制和診治的羅馬Ⅰ（1994年）、羅馬Ⅱ（2000年）和羅馬Ⅲ（2006）標(biāo)準(zhǔn)。2010年，世界胃腸病學(xué)組織（WGO）亦推出了便秘的全球觀點(diǎn)。

    鑒于目前我國(guó)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)和診治尚存有問(wèn)題，因此有學(xué)者提出一套慢性便秘的診治指南，旨在遵循循證醫(yī)學(xué)原則和現(xiàn)代便秘的觀念，合理診治慢性便秘，以期獲得較好的效價(jià)比。

    一、慢性便秘定義

    目前對(duì)便秘的確切定義有多種解釋，但僅從大便干結(jié)合排便次數(shù)多少來(lái)評(píng)價(jià)便秘是不全面的。

    羅馬Ⅲ的標(biāo)準(zhǔn)便秘定義為：排便困難、硬便、排便頻率減少或便不盡感；每周完全排便<3次，每日排便量<35 g；全胃腸或結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)。

    推薦用布里斯托爾（Bristol）糞便分型判斷胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)狀況，符合便秘標(biāo)準(zhǔn)者多為BristolⅠ～Ⅱ型。

    WGO對(duì)功能性便秘的定義是：持續(xù)性排便困難或便不盡感或排便次數(shù)減少（3~4天1次或更少），且無(wú)報(bào)警癥狀或繼發(fā)性病因。確診便秘后，應(yīng)在排除器質(zhì)性病變所致便秘之后，根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)判定為功能性便秘（表1）。

    二、診斷慢性便秘注意事項(xiàng)

    醫(yī)師應(yīng)在詳細(xì)采集病史的前提下，通過(guò)追問(wèn)了解患者所述“便秘”的具體含義，明確伴發(fā)癥狀和誘發(fā)因素，并據(jù)此初步判定便秘類型和病情輕重。按病因 分類，便秘可分為功能性和器質(zhì)性便秘，前者病因及誘發(fā)因素復(fù)雜，飲食并非唯一誘因，補(bǔ)充纖維素后癥狀不一定改善；后者由腸管或全身疾病，如腫瘤或肌肉和神 經(jīng)病變等所致，較易被診斷。

    神經(jīng)胃腸病學(xué)研究提示，腦-腸軸及神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙參與慢傳輸型便秘發(fā)生機(jī)制，這類患者的結(jié)腸肌間或黏膜下特殊神經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少，伴有超微結(jié)構(gòu)異常。

    三、功能性便秘分型與臨床意義

    WGO提出應(yīng)根據(jù)病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)估便秘（表2）。

    功能性便秘分為3型，其中慢傳輸型便秘（STC，約占45.5%）特點(diǎn)是結(jié)腸活動(dòng)減弱或不協(xié)調(diào)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)；排便障礙以肛門直腸功能障礙為特 點(diǎn)，與肛門括約肌功能協(xié)調(diào)異?；蛑蹦c對(duì)排便反射感閾值異常有關(guān)，多見(jiàn)于兒童、婦女和老人，常訴排便費(fèi)力、肛門下墜、便不盡感、便量少、質(zhì)地較硬或成形軟 便。建議國(guó)內(nèi)使用該國(guó)際公認(rèn)的新分型，不再使用“習(xí)慣性便秘”等模糊概念。

    曼谷胃腸動(dòng)力疾病新分類明確將腸神經(jīng)病、腸肌病、帕金森病、內(nèi)分泌疾病或脊髓損傷等導(dǎo)致的結(jié)腸傳輸延遲稱作STC，但可能查不出上述病變，其臨床特點(diǎn)為排便次數(shù)減少（＞3次/周）、無(wú)便意、排便困難和糞質(zhì)堅(jiān)硬（BristolⅠ~Ⅱ型）。

    四、診斷流程及對(duì)特殊檢查的評(píng)價(jià)

    對(duì)慢性便秘患者，首先應(yīng)注意是否有報(bào)警癥狀（如消瘦、貧血、血便、腹絞痛、腹部包塊等）及其他全身器質(zhì)性病變證據(jù)。40歲以上、有長(zhǎng)期便秘史、短期內(nèi)癥狀加重的患者應(yīng)接受結(jié)腸鏡檢查，以排除腫瘤等器質(zhì)性病變。

    結(jié)腸鏡檢查可確定長(zhǎng)期濫用瀉劑者是否有瀉劑性結(jié)腸。鋇劑灌腸造影有助于診斷先天性巨結(jié)腸。對(duì)功能性便秘患者，必要時(shí)可進(jìn)行腸管動(dòng)力學(xué)檢測(cè)： X 線法測(cè)定標(biāo)志物的腸通過(guò)時(shí)間； 肛門直腸壓力測(cè)定對(duì)診斷終末性便秘很重要，常用參數(shù)包括肛管內(nèi)括約肌壓、肛管最大縮榨壓、直腸敏感閾值等，可作為生物反饋 排便行為訓(xùn)練的動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)和依據(jù)；氣囊排出試驗(yàn)可在床旁評(píng)估肛門直腸功能。

    WGO對(duì)重癥和難治性便秘提出“級(jí)聯(lián)化流程”方案，即根據(jù)醫(yī)療資源等級(jí)選用檢查法，可節(jié)約醫(yī)療資源。

    五、慢性便秘的治療原則

    慢性便秘的治療目的是改善癥狀、消除病因、恢復(fù)正常的腸動(dòng)力和排便生理功能，因此醫(yī)生應(yīng)給予患者個(gè)體化的綜合治療，根據(jù)便秘病情輕重選擇三級(jí)分層次治療。

    第一級(jí)診治
    適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應(yīng)詳細(xì)了解病史和體檢結(jié)果，必要時(shí)進(jìn)行肛門直腸指檢，此外還應(yīng)進(jìn)行常規(guī)糞檢（包括潛血試驗(yàn)），以便決定采取經(jīng)驗(yàn)性治療還是進(jìn)行下一步檢查。
    對(duì)有報(bào)警癥狀、過(guò)度緊張焦慮和40歲以上患者，應(yīng)行進(jìn)一步檢查以明確病因，并給予相應(yīng)處理；否則可選用經(jīng)驗(yàn)性治療，根據(jù)便秘特點(diǎn)，進(jìn)行2～4周 治療，同時(shí)強(qiáng)調(diào)一般和病因治療，合理飲食（每天攝入膳食纖維至少25 g，飲水1.5~2.0 L），無(wú)效時(shí)可選用膨松劑或滲透性通便藥，必要時(shí)加大劑量 或聯(lián)合用藥。

    第二級(jí)診治
    主要針對(duì)未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病和經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效患者，在通過(guò)胃腸傳輸試驗(yàn)和（或）肛門直腸測(cè)壓確定便秘類型后，給予進(jìn)一步治療。
    有排便障礙型便秘的患者可接受生物反饋治療，并加強(qiáng)心理認(rèn)知治療。

    第三級(jí)診治
    對(duì)第二級(jí)診治無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行重新評(píng)估，注意有無(wú)特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關(guān)的結(jié)腸或肛門直腸結(jié)構(gòu)異常，有無(wú)精神心理問(wèn)題和不合理治療，是否已改變不合理的生活方式等，應(yīng)進(jìn)行定性和定位診斷。
    這些患者多半是經(jīng)多種治療效果不滿意的頑固性便秘患者，須接受特殊的動(dòng)力學(xué)檢查，選用新型促動(dòng)力藥，甚至需要多學(xué)科（包括心理學(xué)科）會(huì)診，以確定合理的治療方案。

    1、藥物治療：目的是恢復(fù)腸動(dòng)力、軟化糞便，促進(jìn)腸道排空。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)便秘類型選擇促腸動(dòng)力藥、通便藥或排便行為訓(xùn)練。

    1）膳食纖維：歐車前、甲基纖維素等，可提高糞便含水量并促進(jìn)腸內(nèi)細(xì)菌增殖，增加糞便容積，從而改善便秘癥狀。大劑量膳食纖維可導(dǎo)致腹脹，可疑腸梗阻者禁用。

    2）促動(dòng)力藥：目前尚無(wú)特異性作用于腸動(dòng)力的藥物。高選擇性和特異性5-羥色胺4受體激動(dòng)劑可調(diào)節(jié)平滑肌電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)，促進(jìn)腸分泌和排空，同時(shí)具有調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性的作用，對(duì)慢傳輸型便秘和頑固性便秘有效。

    3）通便藥：通過(guò)軟化糞便來(lái)促進(jìn)腸內(nèi)容物的排空，常用通便藥包括膨脹性瀉劑、滲透性瀉劑、刺激性瀉劑、鹽類瀉 劑、軟化劑以及中藥制劑。選用通便藥時(shí)應(yīng)注意藥效、安全性及藥物依賴性。患者應(yīng)避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉劑，以減少其導(dǎo)致的結(jié)腸黑變病和電解質(zhì)失調(diào)等副作用。 對(duì)糞便嵌塞者，可通過(guò)清潔灌腸法或直腸給潤(rùn)滑液等方式軟化糞便。

    2、其他療法：例如生物反饋排便行為治療是一種糾正不協(xié)調(diào)排便行為的訓(xùn)練，主要用于肛門括約肌失調(diào)癥和盆底肌、肛門外括約肌排便時(shí)矛盾性收縮導(dǎo)致的出口梗阻型便秘。據(jù)報(bào)告其療效可達(dá)96%，與藥物治療相比具有無(wú)毒副作用、成本低以及無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)已開(kāi)展此項(xiàng)治療。

    3、手術(shù)：應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，WGO強(qiáng)調(diào)必須在?？迫?jí)醫(yī)療中心進(jìn)行全結(jié)腸切除術(shù)。