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    美國總統(tǒng)***在2015年初宣布啟動大規(guī)模研發(fā)方案“精準醫(yī)療計劃”,我國也于年初召開首次精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家會議，啟動中國精準醫(yī)療計劃。這標志著千篇一律的“大眾醫(yī)療”時代會結束，個性化治療的時代即將來臨。在用藥方面，推廣和普及個體化藥學服務理念和技術勢在必行。

    首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院精準用藥專家門診于今年6月29日正式啟動，由朝陽醫(yī)院總藥劑師劉麗宏帶隊的門診為無數患者提供了精準的用藥指導，降低了不良反應。這標志著朝陽醫(yī)院的藥學專家們正式從幕后走到臺前，與醫(yī)生們并肩作戰(zhàn)，如同量體裁衣一樣，為患者私人訂制個性化的精準用藥方案。
 

    咨詢+隨訪 精準用藥門診半天只看7、8人

    11月2日一大早，健康界與北京市醫(yī)管局副局長邊寶生一起來到朝陽醫(yī)院精準用藥門診。第一位患者是患有高血壓、腎炎等多種慢性病的劉大媽，她帶著一大包瓶瓶罐罐走進了劉麗宏的診室。由于這些藥來自于不同醫(yī)院不同科室，該吃哪種不該吃哪種，哪些藥物之間會有相互作用，常常讓老人一頭霧水，而劉麗宏就是幫老人撥云見日的那個人。

    劉麗宏首先為老人解釋了每種藥的作用，在確定了其中幾種藥是老人必須服用的藥物之后，劉麗宏拿起一瓶鼻炎康片告訴患者，由于其患有腎囊腫，而這種中成藥中含有的冰片會對腎臟造成損傷，因此建議老人停止服用該藥。老人聽了連忙點頭，并把醫(yī)生的所有建議都記錄在本上。整個門診過程用時大約30分鐘。

    每周一和周四上午是劉麗宏出門診的時間。每次門診，三名臨床藥師都會在診室外的候診區(qū)詢問患者疾病和用藥史并記錄。為了服務好每名患者，劉麗宏將每次的半日門診患者數量控制在7、8人左右。藥師不僅在院內給予患者用藥指導，每名前來就診的患者還會在一周之內接到精準用藥門診的隨訪電話，隨訪內容包括用藥情況、血壓、心律等基本信息，如果發(fā)現(xiàn)患者用藥需要調整，藥師在隨訪過程中給予建議，解答患者用藥困惑。

    劉麗宏將門診患者分為三種：第一種對病情和用藥非常重視，在來之前將血壓和用藥情況等信息打印出來，依從性很好，甚至會帶著家里的血壓計到診室來校準，這種患者是藥師的“最愛”,也要求藥師絕不能犯糊涂；第二種患者對用藥不重視，是被家屬“綁架”來的，平時會破壞自己的身體，比如抽煙喝酒；第三種則是受教育程度不高，雖然藥師說什么都聽，但理解能力有限，需要藥師掰開揉碎反復講。

    精準用藥門診為何開展基因檢測？

    事實上，精準用藥專家門診的作用還遠不止用藥咨詢。劉麗宏告訴健康界，該門診在全國范圍內率先開展了基因導向的個體化用藥服務，依托藥物基因組學和血藥濃度監(jiān)測等技術，預測患病風險。

    “藥師會從藥物代謝酶、受體和藥物作用靶點多基因聯(lián)合的角度為病人檢測和診斷藥物治療的相關基因，并綜合考慮患者基因型、身體狀況與疾病進展等方面因素后，為患者制定最為合理有效的個體化用藥方案。”劉麗宏說。

    每個人對藥物的反應可能存在差異，這種差異取決于遺傳和非遺傳因素，其中遺傳因素起主要作用?；蚨鄳B(tài)性的存在導致許多藥物治療中藥物療效和不良反應的個體差異。以進行過支架手術的患者為例，部分患者在術后堅持服用氯吡格雷和阿司匹林之后效果并不好，甚至會出現(xiàn)不斷復發(fā)的情況。劉麗宏說，盡管術后有統(tǒng)一的用藥準則，但很多藥物有比較明顯的個體差異性，對氯吡格雷有耐藥性的患者就需要進行基因測定，如果是基因導致的患者對藥物不敏感，就需隨時調整用藥，從而減少出血或心梗的風險。據了解，每次基因檢測只需抽取2-3ml外周血就可以。目前，朝陽醫(yī)院全院每月大約開展300例基因檢測。

    藥師不怕跟?？漆t(yī)生“約架”嗎？

    目前我國每年至少有250萬人因藥物不良反應而入院，其中死亡可達19.2萬人。世衛(wèi)組織統(tǒng)計數據也顯示，有1/3的病人死于不合理用藥，而不是疾病本身。隨著精準醫(yī)療概念的普及，在藥師指導下，符合患者個性化特點的精準用藥，能夠提升治療效果，同時有效規(guī)避不合理用藥帶來的風險。據邊寶生透露，全市22家市屬醫(yī)院全部開設了免費的用藥咨詢中心為患者提供用藥咨詢服務，不過，只有朝陽醫(yī)院、安貞醫(yī)院、婦產醫(yī)院等幾家北京市屬醫(yī)院開設了精準用藥門診，通過對患者個體基因型的檢測，測算其服用藥物的準確劑量，并預測服用藥物后的療效及安全性，達到“一人一藥”的精準用藥治療。

    隨著“醫(yī)藥分開”改革的向前推進，零差率售藥不僅使公立醫(yī)院在藥品中沒有受益，流通中藥品損耗還可能直接帶來虧損。過去多數藥師在藥房里負責“賣藥發(fā)藥”,現(xiàn)在，購銷環(huán)節(jié)被弱化，朝陽醫(yī)院藥師卻在此期間從幕后一躍到了臺前，著實走出了一條藥師成功轉型的新路。

    不僅如此，朝陽醫(yī)院還推出了處方點評等與“醫(yī)藥分開”配套的改革舉措。如果醫(yī)生所開處方不合理，藥師有權“打回重審”,藥師在處方點評時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開出“大處方”,醫(yī)院也會對違規(guī)醫(yī)生進行處罰。這些舉措不僅保障了醫(yī)改政策落地，而且提升了臨床服務患者質量。

    然而，改革并不可能一蹴而就。藥師面臨的現(xiàn)實問題是，一些患有多種慢性病并在本院不同科室開出很多藥的患者，需要藥師為他們“做減法”,當要求患者停止使用某些藥時，有可能會使相關科室的醫(yī)生產生逆反情緒。遇到這種情況該怎么辦？“就聽我的！”劉麗宏斬釘截鐵地說。

    對此，邊寶生認為，藥師遇到的上述情況只是暫時，未來隨著對公立醫(yī)院運行機制的調整，將會讓越來越多患者在最大程度上合理用藥，這需要衛(wèi)生與醫(yī)保等多部門一起進行討論和規(guī)劃。