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    隨著社會(huì)的發(fā)展，糖尿病患病率不斷攀升。尤其在我國(guó)，近30年來糖尿病患病率升高了十多倍。造成我國(guó)糖尿病患病率急劇升高的原因有很多，人口老齡化是重要原因之一。在我國(guó)糖尿病絕對(duì)人數(shù)不斷增加的同時(shí)，老年糖尿病患者的人數(shù)也在快速增加。有關(guān)老年糖尿病的年齡切點(diǎn)目前尚不統(tǒng)一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制訂的《中國(guó)2型糖尿病防止指南》將≥60歲的糖尿病定義為老年糖尿病，包括60歲以前診斷的和60歲以后診斷的糖尿病。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2013年發(fā)布的《老年2型糖尿病管理全球指南》則將老年糖尿病年齡切點(diǎn)定在70歲。

    糖尿病易于合并高血壓，老年糖尿病更易合并高血壓。IDF指南推薦老年糖尿病患者高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg.糖尿病和高血壓的并存使心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且隨著年齡增加心血管風(fēng)險(xiǎn)更大。ADVANCE研究顯示，糖尿病合并高血壓的患者年齡每增加10歲，大血管或微血管風(fēng)險(xiǎn)就增加24%.有效控制血壓是降低老年糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，茲就老年糖尿病患者的血壓管理作簡(jiǎn)要討論。

    一、老年糖尿病患者高血壓的特點(diǎn)

    1.收縮壓升高較舒張壓升高更加明顯，脈壓差增大。老年人主動(dòng)脈及其分支等大血管出現(xiàn)硬化，使收縮壓升高較舒張壓升高更加明顯，導(dǎo)致脈壓差增大。部分患者收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）而舒張壓<90mmHg,稱為單純收縮期高血壓（ISH）。老年糖尿病患者更易出現(xiàn)脈壓差增大和單純收縮期高血壓。

    2.易發(fā)生**性低血壓。在合并糖尿病的老年患者中，由于其動(dòng)脈硬化程度重，迷走神經(jīng)興奮性降低，壓力感受器對(duì)張力和壓力變動(dòng)的調(diào)節(jié)能力減弱，容易發(fā)生**性低血壓。

    3.血壓波動(dòng)大，晝夜節(jié)律異常。老年糖尿病患者經(jīng)常出現(xiàn)頸動(dòng)脈僵硬，使得壓力感受器敏感性降低，可引起血壓調(diào)節(jié)功能減退，使得血壓受**、季節(jié)及進(jìn)食等因素的影響較一般高血壓患者明顯。部分患者夏季血壓并不高，冬季血壓明顯升高；餐后低血壓更常見且程度重；清晨血壓急劇升高。這使得老年糖尿病患者易于出現(xiàn)隱匿性高血壓（maskedhypertension）。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示，合并高血壓的老年糖尿病患者血壓晝夜節(jié)律常消失，非杓型血壓的發(fā)生率很高。這些特點(diǎn)在一定程度上影響了老年患者的降壓療效，使血壓控制效果不佳。因此對(duì)老年患者開展動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解其血壓波動(dòng)情況，以便調(diào)整降壓藥物用藥時(shí)問尤為必要。

    二、老年糖尿病患者降壓治療的益處

    目前尚缺乏存合并高血壓的老年糖尿病人群中開展的比較不同降壓目標(biāo)對(duì)臨床結(jié)局影響的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，有關(guān)老年糖尿病患者降壓治療的益處及血壓控制靶標(biāo)的信息主要來自老年人群降壓臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析及糖尿病患者降壓臨床試驗(yàn)的老年亞組分析結(jié)果。

    老年收縮期高血壓項(xiàng)目（SHEP研究）是較早的老年患者降壓治療臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，老年糖尿病患者降壓治療（收縮壓控制到140——160mmHg）也能降低心血管事件，而且心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低幅度為非糖尿病患者的2倍。ADVANCE研究入選了11140例55歲以上2型糖尿病患者，其中<65歲4527例，65——74歲5605例，≥75歲1008例。在總共ll140例患者中，5569例接受活性降壓藥物（培哚普利4mg和吲達(dá)帕胺1.25mg的復(fù)方制劑）治療，5569例接受安慰劑治療，平均隨訪4.3年：研究結(jié)束時(shí)，<65歲活性藥物治療組甲均血壓為133/77mmHg,65——74歲活性藥物治療組平均血壓為135/74mmHg,≥75歲活性藥物治療組平均血壓為137/72mmHg.各年齡段活性藥物治療組血壓均低于安慰劑組，其中<65歲者兩組血壓差異為5.5/2.2mmHg,65——74歲者2組血壓差異亦為5.5/2.2mmHg,≥75歲者兩組血壓差異亦為6.9/2.3mmHg.于所有年齡段，活性藥物治療組一級(jí)終點(diǎn)（大血管和微血管事件的復(fù)合終點(diǎn)）事件均較安慰劑組降低，且高齡組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低更為顯著：于<65歲者，在5年時(shí)間里要減少1個(gè)一級(jí)終點(diǎn)事件需治療118例患者：于65——74歲者，需治療71例患者才能減少1個(gè)一級(jí)終點(diǎn)事件：于≥75歲者，只需治療21例患者即可1個(gè)一級(jí)終點(diǎn)事件。ADVANCE研究還顯示，于老年糖尿病患者，培哚普利和吲達(dá)帕胺的復(fù)方制劑具有良好的安全性和耐受性。

    三、老年糖尿病患者血壓控制靶標(biāo)

    降壓治療對(duì)合并高血壓的老年糖尿病患者的獲益目前已無爭(zhēng)議，不過，對(duì)于這一人群的血壓控制目標(biāo)（即靶標(biāo)）尚有不同意見。INVEST研究的糖尿病亞組入選的6400例糖尿病患者大多數(shù)為老年患者，平均年齡66歲，結(jié)果顯示，收縮壓<115mmHg或舒張壓<65mmHg會(huì)增加死亡率。ACCORD血壓研究的亞組分析顯示：于65歲以上亞組，強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)收縮壓低于120mmHg,最后達(dá)到的平均收縮壓為119.3mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓組（日標(biāo)收縮壓低于140mmHg,最后達(dá)到的平均收縮壓為133.5mmHg）相比并無明顯獲益（惟卒中輕度減少），但不良反應(yīng)增加。這些研究顯示，老年糖尿病患者血壓控制過低有害無益。

    IDF（老年2型糖尿病管理全球指南》推薦對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行分層管理，該指南將老年糖尿病患者分為3類共4組，第1類患者生活***（functionally independent），日常生活活動(dòng)能力（ADL）未嚴(yán)重受損，無需照護(hù)者（caregiver）；第2類患者生活不能自理（functionally dependent），ADL嚴(yán)重受損，洗澡、穿衣、自我照顧均有困難，需要照護(hù)者；第3類患者為晚期的余壽不長(zhǎng)者（end of life care），有嚴(yán)重的伴發(fā)疾病或腫瘤，預(yù)期壽命不到1年。IDF指南還將第2類患者進(jìn)一步細(xì)分為A、B組，A組患者的特點(diǎn)是虛弱（frail），往往有明顯的乏力、近期體重降低、活動(dòng)力嚴(yán)重受限、易跌倒；B組患者特點(diǎn)是癡呆（dementia），體力尚可但認(rèn)知能力嚴(yán)重減退。IDF指南推薦第l類老年糖尿病患者和第2類B組患者的血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg;第2類A組患者的血壓控制目標(biāo)為150/90mmHg;第3類患者的血壓要求則更寬松，沒有具體的控制靶標(biāo)，只是在高血壓威脅患者生命時(shí)才給予降壓治療。IDF指南關(guān)于老年2型糖尿病患者的分層及血壓控制靶標(biāo)同樣適用于老年1型糖尿病患者。

    四、老年糖尿病患者降壓治療策略及降壓藥物的選擇早期降壓、早期達(dá)標(biāo)對(duì)于合并高血壓的老年糖尿病患者具有重要意義?？上冗M(jìn)行生活方式干預(yù)，包括限鈉、戒酒、戒酒，有條件的患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。中等程度的限鈉約能降低收縮壓5mmHg,降低舒張壓2——3mmHg.

    IDF指南推薦，在給予上述非藥物治療6周后血壓仍不能達(dá)標(biāo)的老年糖尿病患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療。IDF指南推薦首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑，尤其是在合并糖尿病腎病時(shí)。不能耐受ACE抑制劑者可用血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）。ACE抑制劑及ARBs不僅能有效降低血壓，還有一定的靶器官保護(hù)作用及改善糖代謝的作用。ACE抑制劑或ARBs不達(dá)標(biāo)者首先加利尿劑或鈣通道阻滯劑（CCBs）。利尿劑應(yīng)用早期可有血容量減少和心排出量降低，但2周后即可恢復(fù)正常，這時(shí)總外周阻力開始下降、小劑量利尿劑（氫**12.5——25mg/d）具有與大劑量相同的降壓效果，但對(duì)代謝和電解質(zhì)的影響降低，故目前推薦使用小劑量利尿劑。某些利尿劑如吲達(dá)帕胺還可通過擴(kuò)張血管而降低血壓。CCBs可減少周圍血管阻力，改善動(dòng)脈順應(yīng)性，不影響電解質(zhì)代謝、血糖及血脂代謝，尤其適用于老年ISH患者。心律快或有冠心病者可聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑能對(duì)抗兒茶酚胺類物質(zhì)，降低心律，減少心搏量，對(duì)心律快或有心絞痛、心肌梗死的老年糖尿病較為適用。α受體阻滯劑可能有益，尤其是在前列腺肥大的患者。

    IDF指南還推薦，如果一種降壓藥的療效不滿意但患者可以耐受，一般并不建議停用，而是聯(lián)合不同類別的降壓藥。如果出現(xiàn)了不良反應(yīng)或沒有觀察到治療反應(yīng)，則建議換用另一種不同類別的降壓藥。

    IDF指南關(guān)于老年2型糖尿病患者的降壓治療策略及降壓藥物的選擇同樣適用于老年1型糖尿病患者。

    五、老年糖尿病患者降壓治療的注意事項(xiàng)

    老年糖尿病患者降壓治療應(yīng)特別關(guān)注安全性，應(yīng)對(duì)患者或其照護(hù)者進(jìn)行降壓藥物安全性方面的教育。在開始降壓藥物治療時(shí)應(yīng)檢查患者的腎功能及血電解質(zhì)水平，并定期復(fù)查，合并高血壓的老年糖尿病患者往往有腎小球動(dòng)脈硬化，應(yīng)用ACE抑制劑或ARBs類藥物容易發(fā)生一過性的腎小球囊內(nèi)壓力降低，使腎小球?yàn)V過率明顯下降而致肌酐及血鉀水平上升，這部分患者用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀變化情況，防止腎功能嚴(yán)重惡化及高鉀血癥的出現(xiàn)。利尿劑有升高血糖之虞，還可引起血容量不足、低鉀血癥及高尿酸血癥，治療過程中應(yīng)需注意。IDF指南推薦：于第2類老年糖尿病患者，利尿劑容易誘發(fā)跌倒、虛弱，應(yīng)特別注意。β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用及減慢心律的作用，還可影響糖脂代謝，也需注意。

    所有藥物都應(yīng)從最低劑量起始。根據(jù)患者血壓的反應(yīng)逐漸加量，以免引起低血壓、心腦腎等組織灌注不足等不良反應(yīng)。建議應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥，每日服藥1次，使24h血壓均獲控制，可提高降壓效果和患者依從性。在降壓治療中，監(jiān)測(cè)坐位或臥位血壓的同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)直立位血壓，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)**性低血壓，并在治療中向患者或其照護(hù)者宣教**變換時(shí)動(dòng)作宜緩慢，避免因**性低血壓造成意外。提倡聯(lián)合用藥，有助于減少不良反應(yīng)，但應(yīng)避免以下聯(lián)合：ACE抑制劑+ARBs、保鉀利尿劑+ACE抑制劑/ARB、β受體阻滯劑+維拉帕米（verapamil）。

    作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院內(nèi)分泌科 劉玥玥，蘇青來源：中華內(nèi)分泌代謝雜志2014年11月第30卷第11期