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       特發(fā)性血小板減少性紫癜又稱自身免疫性血小板減少性紫癜或Werlhof病，是小兒最常見的出血性疾病。其發(fā)病率為0．25～0．50／萬，高發(fā)年齡約為5歲。臨床分為急性和慢性2大類，兒童以急性多見，病程在6個月以內(nèi)，有自限性，但20％病例可發(fā)展為慢性。主要臨床特點：皮膚黏膜自發(fā)性出血伴血小板減少，骨髓巨核細胞數(shù)目正?；蛟龆啵鲅獣r間延長，血塊收縮不良，束臂試驗陽性。
一、診斷
     1．病史：診斷首先要排除其他引起出血的疾病。
     2．體征：無明顯誘因皮膚黏膜自發(fā)性出血，呈瘀點、瘀斑，散在分布，無融合成片現(xiàn)象，不形成深部血腫，10％ 患兒可捫及脾大。
     3．實驗室檢查：
     (1)外周血象：血小板計數(shù)減少，<100×109／L(國外標準為<150×109／L)⋯。急性型或慢性型急性發(fā)作期血小板計數(shù)常在20×109／L以下，<10×109／L可出現(xiàn)廣泛或自發(fā)性出血，慢性型慢性期一般在(30～80)×109／L。血小板計數(shù)>50×109／L者可無出血癥狀；血涂片檢查可見血小板形態(tài)大而松散，染色較淺。
     (2)骨髓像：急性型巨核細胞成熟障礙表現(xiàn)為幼稚巨核細胞增多，巨核細胞形態(tài)異常、體積增大、胞質(zhì)少而缺乏顆粒，細胞核圓形，甚少分葉狀；在胞漿中可有各 種大小不等的空泡。慢性型骨髓巨核細胞顯著增多，其核、漿發(fā)育不平衡，產(chǎn)生血小板的巨核細胞明顯減少，胞漿出現(xiàn)空泡變性。國內(nèi)將骨髓檢查列為僅次于血小板 計數(shù)的診斷指標。而歐美的診斷標準中并未將骨髓檢查推薦為常規(guī)檢查，僅在治療反應(yīng)差的慢性難治性病例或與其他疾病無法鑒別時開展該項檢查。以輔助診斷。
     (3)血小板抗體檢測：用酶聯(lián)免疫或熒光免疫法檢測ITP患者血小板相關(guān)抗體PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3均可增高，與血小板破壞及減少程度呈正比。
     (4)血小板生長因子測定
     (5)其他檢查：研究報道，部分患者在Hp根治后血小板計數(shù)較前升高，所以難治性患者需要做血清學(xué)或呼吸試驗以確定是否存在Hp感染 。另外。對懷疑為SLE和Evans綜合征者可開展抗核抗體測定及抗人球蛋白試驗(Coomb s)以排除。
二、治療
      1．治療原則：ITP有自限性，超過80％患兒發(fā)病后6—8周能自行緩解，無需特殊治療。美國血液病學(xué)會根據(jù)患者出血情況的臨床分級提出以下治療指導(dǎo)。(1)隱性出血：無出血體征。血小板數(shù)>20×109／L，僅用監(jiān)護、觀察措施，可不用藥物治療；(2)輕度出血：皮膚淤點、瘀斑，或伴鼻出血，血小板在(1O一20)×109／L以上。以避免外傷、休息觀察為主，根據(jù)出血進展和血小板計數(shù)下降程度決定是否用藥； (3)中度出血：除皮膚淤點、瘀斑外，黏膜損害出血較重，血小板在10×109／L以上，需積極藥物治療升高血小板和控制出血：(4)重度出血：顱內(nèi)、消 化道或其他部位嚴重出血，血小板<10×109／L。Hb<90g／L，應(yīng)積極藥物治療，并靜脈輸注血小板或濃縮紅細胞。
      2．急性ITP治療
      (1)一般對癥、支持治療：① 急性發(fā)作出血及血小板過低時應(yīng)臥床休息，避免外傷，尤其是頭部創(chuàng)傷，以防發(fā)生顱內(nèi)出血(發(fā)生率為0.2％ 一1.0％)。不需臥床者也應(yīng)限制活動，直到紫癜消退；② 避免過硬飲食，防止口腔黏膜損傷；預(yù)防黏膜干燥出血；③ 并感染者應(yīng)予抗生素治療；④ 予大劑量維生素C、卡絡(luò)柳鈉、酚磺乙胺等，以增強毛細血管致密性，減少出血傾向；⑤ 避免應(yīng)用阿司匹林、抗組胺藥等可抑制血小板功能的藥物；⑥ 局部出血者壓迫止血。

      (2)皮質(zhì)激素：輕度患兒可不用，但發(fā)病1個月內(nèi)(特別是2周內(nèi))病情為中度以上，或發(fā)病時間雖長但病情屬重度以上者應(yīng)予激素治療。一般用**2 mg／(kg•d)清晨一次口服。國外非對照的臨床實驗采用**4 mg／(kg•d)，共用4 d。效果明顯而不良反應(yīng)少” 。嚴重出血(如顱內(nèi)、消化道、鼻出血)或皮膚散在出血點。但血小板<(10一l5)×l09／L 初始治療患者采用：**1．5—2．0 mg／(kg•d)。加入葡萄糖液靜脈滴注，連續(xù)3—7 d或甲潑尼龍30一50 mg／(kg•d)，每天最大劑量不超過1.0 g，20—30 min靜脈滴注，連用3 d后改**口服。待癥狀減輕，血小板上升后逐漸減量停藥。療程一般不超過4—6周。一般用藥2—3周停藥。最長不超過4周。若用2周。停藥可以驟停。停 藥主要根據(jù)出血癥狀消失，無須待血小板恢復(fù)正常。停藥后即使血小板下降。只要不再出血就可繼續(xù)觀察。若再發(fā)生廣泛出血，仍需加用激素治療，待出血好轉(zhuǎn)后改 為隔日用藥。維持不發(fā)生出血即可。
      (3)大劑量靜脈丙種球蛋白(WIG)：具有封閉巨噬細胞受體。抑制巨噬細胞對血小板結(jié)合與吞噬作用。同時能抑制自身免疫反應(yīng)。使抗血小板抗體產(chǎn)生減少。應(yīng)用指征：① 危重型ITP患兒；② 激素治療無效患者或?qū)⒁?span href="http://www.hg8346.com/bbs/tag.php?name=%CD%E2%BF%C6" class="t_tag">外科或拔牙手術(shù)；③ 不宜采用糖皮質(zhì)激素治療患者，如糖尿病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等。傳統(tǒng)劑量：0．4 g／(kg•d)靜脈注射。連用5 d，或1．0 g／(kg•d)，用l～2 d，以后每3—4周1次。適用于重度以上出血患兒?？擅黠@縮短病程。國外有單次使用0.8 g／kg輸注治療有效的報道。
      (4)嚴重出血急救處理：發(fā)生顱內(nèi)、消化道等大出血危急生命時應(yīng)予：① 血小板輸注。由于ITP患者血中存在抗血小板抗體，輸入血小板很快被破壞，故只限于危及生命的嚴重出血時使用，0．20—0．25 U／kg靜脈滴注。隔日1次，至出血減輕，血小板達安全水平(>30×109／L)；若貧血明顯，可輸濃縮紅細胞；② 大劑量WIG、甲潑尼龍或**沖擊療法；③ 長春新堿小劑量長時間給藥；④ 經(jīng)上述處理無效者 行脾切除術(shù)。
      3．初治后ITP復(fù)發(fā)治療：約25％ 兒童ITP初治后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，目前治療措施均無法保證患者有長期良好預(yù)后。對于復(fù)發(fā)患者處理原則與急性型類似。同樣參考血小板降低數(shù)量和出血程度決定用藥 選擇。對于出血情況較重者可首選WIG和抗D免疫球蛋白(劑量、用法見后)。病程較長。反復(fù)發(fā)作者可考慮脾切除。
      4．慢性型ITP治療：血小持續(xù)降低超過6個月的ITP為慢性型。以女性多見。此類患兒仍有50％ 一60％可自行緩解。其治療不能僅看外周血小板計數(shù)，主要根據(jù)出血癥狀及出血風險決定治療措施。
      (1)皮質(zhì)激素：慢性ITP血小板計數(shù)普遍較急性型高，通常在(30—50)×105／L，出血癥狀不重或無明顯出血，一般不需藥物治療。對有明顯出血癥 狀者皮質(zhì)激素治療仍首選**，劑量和用法同急性型，有效者3—4周減量，減至最小維持劑量6～l2個月。但不良反應(yīng)較明顯，部分減藥后出現(xiàn)反復(fù)或耐藥。 近年國外使用**40 mg／(m2.d) ，口服，連用4 d；或甲潑尼龍30 mg／(kg•d)，3 d，接著20 mg／(kg•d)，4 d，上述用法均每月1次，用6個療程，大部分患者效果較好，不良反應(yīng)少。
     (2)IVIG：適用于慢性難治性ITP，劑量及用法同急性型?？傆行蕿?0％ ～80％ 。同時還發(fā)現(xiàn)慢性型對IVIG的治療反應(yīng)可作為判斷患兒脾切除后的效果。術(shù)前對IVIG治療反應(yīng)好，脾切除術(shù)后效果佳，反之則效果差。
     (3)免疫抑制 ：激素及IVIG治療無效者可試用。①長春新堿0.02-0．075 mg／ks(最大劑量2 mg／次)1次靜脈注射，或0.02 mg／(kg•次)加9 g／L鹽水250 mL緩慢靜脈滴注，
每周1次，連用4～6周為1個療程。 ② 環(huán)磷酰胺2～3 mg／(kg•d)或1．5 g／，口服，3次/d，8周無反應(yīng)停藥，有效者可持續(xù)應(yīng)用6～12周 。③ 硫唑嘌呤2～3 mS／(kg•d)，分次口服，但小兒療效不如成人，用藥1到數(shù)月可見效。上述藥物可與激素合用，病情嚴重者也可3種藥物合用。④ 環(huán)孢素4～9 mg／(kg•d)，3次／d，療程2～3個月。
    (4)抗-Rh(D)免疫球蛋白：從血漿中分離出的對Rh(D)抗原具有高度親和力的免疫球蛋白，最早應(yīng)用于Rh血型不合溶血反應(yīng)。被抗-Rh(D)Ig 包被的紅細胞和抗體包被的血小板競爭性結(jié)合單核-巨噬細胞Fc受體，減少單核．巨噬細胞對血小板的破壞 。該藥一般對Rh(D)抗原陽性患者療效較好，有效率70％ ～90％ ，未切脾者療效更佳。常用劑量25～50 ug／kg，一次性30 min內(nèi)靜脈滴注。有研究使用75 ug／kg更能迅速提升血小板數(shù)和延長療效持續(xù)時間 ，且不良反應(yīng)并無明顯增加。
    (5)抗-cD 抗體 ：是一種針對B細胞cD 抗原單克隆抗體，能夠特異性結(jié)合并溶解CD 細胞，阻止自身抗血小板抗體產(chǎn)生。375 mg／m2，1次／周，連用4周，有效率可達70％ 。其他還有針對CD加配體和CD。 的單克隆抗體應(yīng)用報道，但觀察病例少，尚難統(tǒng)計療效 。
    (6)達那唑：為合成雄性激素，對部分病例有效，10～20 mg／(kg•d)，分3次口服，連用2～3個月。其不良反應(yīng)為肝功損害，停藥后可恢復(fù)。
    (7)干擾素：對部分頑固病例有效，劑量為每日3×106／(m2 •次)，皮下或肌肉注射，3次／周，連用4周。其不良反應(yīng)為發(fā)熱。但部分研究者認為干擾素治療僅僅適用于延遲脾切除時間或用于脾切除術(shù)前提高血小板數(shù)。
    (8)氯氛酸脂(驍悉) ：可抑制T、B淋巴細胞增殖，阻止自身抗體形成。20～40 mg／(kg•d)，每日口服，總療程3～6個月。有效者減量維持3個月。有效率60％ 。
    (9)其他治療：多個藥物聯(lián)合化療口 (環(huán)磷酰胺+長春新堿+**；硫唑嘌呤+**；達那唑+胸腺肽+**)對部分患兒有效；如證實有Hp感染者應(yīng)采用規(guī)范療法清除感染；對于INF- a、IL-11和TPO等細胞因子治療效果目前尚不確定；國外個案報道對于常規(guī)治療無效，有嚴重血小板減少出血患者嘗試造血干細胞移植獲得成功口。
    (10)脾切除：應(yīng)嚴格掌握脾切除術(shù)指征，盡可能推遲脾切除術(shù)時間。切除指征為：① 經(jīng)以上正規(guī)治療，仍有危及生命嚴重出血或急需外科手術(shù)者；② 長期或間斷處于重度出血、藥物治療無效或需長期大劑量激素維持，病程>1年，年齡>5歲．骨髓巨核細胞增多者；③ 中度出血，病程>3年，年齡>10歲，血小板持續(xù)<30×10’／L，藥物治療無效者。禁忌證：骨髓檢查巨核細胞數(shù)目減少；PAIgG 極度增高者。注意事項：① 術(shù)前予**、氫化可的松或甲潑尼龍聯(lián)合大劑量IVIG靜滴。有活動性出血者可輸新鮮血或血小板；② 若術(shù)后血小板計數(shù)>100×109／L，應(yīng)予阿司匹林或雙嘧達莫等藥物治療，防止發(fā)生血栓；③ 行脾切除5歲內(nèi)患兒，切脾后應(yīng)給長效青霉素和丙種球蛋白注射預(yù)防感染，直至5歲。而且術(shù)后至少要用藥1年。國外在手術(shù)前2周予B桿菌和肺炎雙球菌疫苗，并予青霉素治療 。脾切除術(shù)后完全緩解率為70％ ～80％ ，病死率為1％ ，如脾切未緩解者再用藥物治療有效。