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智能監(jiān)管系統(tǒng)上線，大數(shù)據(jù)實時動態(tài)監(jiān)控

近日，中國政府網發(fā)布人民日報文章《實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控 織密織緊醫(yī)?；鸨O(jiān)管防控網》。

文章顯示，2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，加強協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網”。

到2025年底，規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。

文章指出，當前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象、龐大資金量，以及海量結算數(shù)據(jù)，過去的人海戰(zhàn)術、手工審核、人工監(jiān)管已不能適應新形勢需要。國家醫(yī)保局有關負責人表示，全面建立智能監(jiān)控制度并推進智能監(jiān)控常態(tài)化，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤，有很強的必要性。

9月13日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（以下簡稱《通知》）。其中提出，全面建立智能監(jiān)控制度，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，深化全國醫(yī)療保障信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用，進一步深入推進智能審核和監(jiān)控工作，織密織緊基金監(jiān)管防線。

自動提醒、攔截醫(yī)院違規(guī)行為，拒付違規(guī)費用

根據(jù)上述《通知》，智能審核和監(jiān)控基本工作流程包括數(shù)據(jù)采集傳輸、數(shù)據(jù)比對、違規(guī)篩查、明細審核、調查核實、違規(guī)處理、評估分析等環(huán)節(jié)。以醫(yī)?；饘徍私Y算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。

其中，事前提醒是在定點醫(yī)藥機構端，對醫(yī)藥服務行為進行實時提醒，并在向經辦機構上傳醫(yī)?；鸾Y算單據(jù)前進行預審、預警。

事中審核是對醫(yī)療服務行為發(fā)生后至經辦機構完成結算前實施過程控制，經辦機構在該過程中對定點醫(yī)藥機構上傳的醫(yī)?；鸾Y算單據(jù)進行審核，對“明確違規(guī)”費用直接拒付，對發(fā)現(xiàn)的疑點問題，及時反饋至定點醫(yī)藥機構，由其進行申訴，經溝通反饋后確定的違規(guī)費用予以拒付。

事后監(jiān)管由醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機構經辦機構等對定點醫(yī)藥機構完成結算后的費用進行核查和監(jiān)督檢查，使用大數(shù)據(jù)建模、知識圖譜等信息化技術手段，拓展事后監(jiān)管核查的廣度和深度，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費用予以追回，并依法依規(guī)作出行政處罰、協(xié)議處理，對涉嫌犯罪的案件，及時移送有管轄權的公安機關。

據(jù)介紹，事前提醒重點是嚴格實名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計費收費、預警超量開藥、預警費用申報。通過身份識別、視頻監(jiān)控，嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內控管理、醫(yī)療行為、收費方式上存在的深層次問題。

“總體上看，醫(yī)療機構可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒。”國家醫(yī)保局有關負責人表示，目前，越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現(xiàn)自查自糾，減少違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經成為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹暗谝坏婪谰€”。

加強DRG/DIP支付方式監(jiān)管

DRG/DIP支付方式改革與智能監(jiān)管模式也在碰撞中集結融合。

根據(jù)《通知》，要加強 DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控。充分運用醫(yī)保結算清單信息異常、結算明細信息異常、疾病診斷編碼異常、手術操作編碼異常、手術操作編碼與性別不符、診斷編碼與手術操作編碼不符等規(guī)則，通過結算清單的信息異常提示診斷編碼與手術操作編碼的校驗關系等，不斷提升 DRG/DIP 數(shù)據(jù)質量。

此外，要著眼 DRG/DIP 支付方式監(jiān)管，加強對高靠分組、低標入院、分解住院、轉嫁費用等監(jiān)管規(guī)則的研究和開發(fā)。同時通過開展病種/病組費用比較分析，重點病種/病組監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務不足、高編高套等行為疑點。

整體來看，醫(yī)保基金的監(jiān)管手段日趨多樣化，監(jiān)管力度持續(xù)加大。

今年以來，《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》《國家醫(yī)保局　財政部　國家衛(wèi)生健康委　國家中醫(yī)藥局關于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》等醫(yī)保監(jiān)管文件相繼發(fā)布。

在耗材監(jiān)管方面，國家醫(yī)保局發(fā)布了《2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點藥品耗材》。根據(jù)相關文件要求，要運用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。

智能監(jiān)管網絡擴大之下，耗材的異常使用、價格變動等都將受到精準捕捉，監(jiān)管死角進一步被清掃。

來 源 | 中國政府網、賽柏藍器械

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