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    Freiberg病，又稱跖骨頭無菌性壞死或跖骨頭骨軟骨病，由Freiberg于1914年首次報道6例第二跖骨頭“梗死”的病例后命名。其共同病理變化包括跖骨頭扁平、塌陷，繼而發(fā)生跖趾關節(jié)的退行性變，并最終演變?yōu)轷胖宏P節(jié)骨關節(jié)病，其臨床表現(xiàn)主要為受累的跖趾關節(jié)腫脹，疼痛及活動受限。由于Freiberg病臨床進展緩慢，容易被忽略，一旦到了晚期，往往會因嚴重的骨關節(jié)病而需要手術治療，因此，早期干預對Freiberg病的預后具有重要意義。關于Freiberg病的國內(nèi)報道較少，與其發(fā)病率較低及許多骨科醫(yī)師對此病的認識不夠深入進而引起誤診、漏診有關。因此，為了提高對Freiberg病的認識，我們對Freiberg病的研究現(xiàn)狀作一綜述。

    一、Freiberg病的流行病學

    Freiberg病較為罕見，好發(fā)于11～17歲的青少年女性，男女比例約為1∶5，與個體足部的發(fā)育特點、穿鞋習慣都有一定的關系。本病多見于需要多走或久站工作的人群，與跖趾關節(jié)反復微小創(chuàng)傷的長期積累有關；舞蹈演員、運動員等特殊人群更是本病的高危人群，與經(jīng)常做踝關節(jié)跖屈，跖趾關節(jié)背伸等動作導致跖骨頭局部應力和壓力增大有關。一般認為，F(xiàn)reiberg病雙足患病的幾率沒有明顯差異，但也有學者認為，優(yōu)勢足較非優(yōu)勢足更易發(fā)病，可能與優(yōu)勢足容易受到更多的創(chuàng)傷有關。然而，對單一個體而言，F(xiàn)reiberg病通常只累及單足的一個跖列，而只有約7％的患者，會同時累及雙足或多個跖列。Freiberg病一般好發(fā)于第二跖骨頭，其發(fā)生率可高達68％，在第三跖骨頭，其發(fā)生率約為27％，而在第四、五跖骨頭卻很少發(fā)生。

    二、Freiberg病的病因與發(fā)病機制

    Freiberg病確切的發(fā)病機制目前仍有爭議，一般認為跖骨頭的直接創(chuàng)傷和血供障礙是兩大主要致病因素。此外，足部畸形、某些全身性疾病，甚至遺傳都可能對Freiberg病的發(fā)生、發(fā)展起協(xié)同作用。

    Freiberg病多見于第二跖骨頭，可能與該部位的解剖結構及生物力學特點相關。第二跖骨頭的血供主要由足底內(nèi)側(cè)動脈的分支和第二跖骨背動脈供應，然而，在某些個體中第二跖骨背動脈可能缺如，此時第二跖骨的血供需要鄰近的第一跖骨背動脈和第三跖骨背動脈代償，這種解剖變異，可能與第二跖骨頭易發(fā)生缺血壞死密切相關。同時，第二跖骨背動脈的分支需要穿過關節(jié)囊韌帶為第二跖骨頭供血，在骨骺未閉合前，這些分支血管還能穿過骺板滋養(yǎng)軟骨細胞；因此，在關節(jié)囊或骺板損傷時，極易對這些分支血管造成壓迫或損傷，影響跖骨頭的血運。由于第二跖骨處于人體負重長軸上，且第二跖跗關節(jié)幾乎沒有活動度，因此，在整個步態(tài)周期中第二跖骨頭勢必承受最大的應力，容易造成累積勞損。本病好發(fā)于青少年人群，與他們骨骺未完全閉合而又活動量較大，第二跖骨頭長期處于應力集中狀態(tài)有關。此時與運動相關的創(chuàng)傷往往會成為Freiberg病的始發(fā)因素，骨骺處于反復的微骨折與修復的平衡狀態(tài)中，可導致骨骺周圍的韌帶及軟骨發(fā)生炎性水腫，引起局部的血管供血不足或栓塞；而該平衡一旦被打破，則可能會導致骨骺骨折，造成血運中斷，引起跖骨頭壞死。

    任何能引起前足負重不平衡的足部畸形，如外翻、跟骨骨折畸形愈合和錘狀趾等都有可能引發(fā)Freiberg病，其發(fā)病實質(zhì)與受累跖骨頭壓力負荷增大有關。正常情況下，前足第一跖列能承受40％～60％的體質(zhì)量。在外翻患者中，過大的第一、二跖骨間夾角，可造成負重區(qū)將從第一跖骨頭向鄰近跖骨頭轉(zhuǎn)移，造成相應跖骨頭的累積勞損，引起跖骨頭缺血性壞死。而在跟骨骨折畸形愈合、馬蹄足畸形和喜歡穿高跟鞋的女性人群中，由于后足壓力向前足轉(zhuǎn)移，并且長期反復的跖趾關節(jié)被動背屈，會使負重時跖趾關節(jié)發(fā)生背側(cè)撞擊的幾率增大，造成相應跖骨頭下的軟骨損傷及血運障礙。

    某些全身性疾病，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可能與Freiberg病的發(fā)生也存在著一定的關系，推測可能與肢體遠端小動脈阻塞或長期使用糖皮質(zhì)激素引起動脈炎有關，但目前沒有明確的循證醫(yī)學證據(jù)能夠證明。此外，Blitz和Yu曾報道過1例同卵雙胞胎同時患Freiberg病，說明本病可能還存在一定的先天遺傳因素。

    三、Freiberg病的病理分期

    跖骨頭壞死的典型病變主要包括缺血、壞死、關節(jié)面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列過程。Smillie將此過程與Freiberg病的進展特點相結合，提出了以其名字命名的經(jīng)典分期，對指導治療和判斷愈合具有十分重要作用。Smillie分期共有5期：Ⅰ期的主要特點為干骺端的血供已遭破壞，干骺端出現(xiàn)裂縫骨折，周圍的松質(zhì)骨開始硬化，但沒有明顯的外在表現(xiàn)；Ⅱ期主要表現(xiàn)為跖骨頭中心硬化的松質(zhì)骨被吸收，導致背側(cè)軟骨開始向跖側(cè)塌陷，跖趾關節(jié)面的輪廓發(fā)生改變；Ⅲ期隨著骨質(zhì)被進一步吸收，軟骨繼續(xù)向跖側(cè)塌陷，但跖側(cè)的軟骨仍相對完整；Ⅳ期為整個跖骨頭全部塌陷，部分關節(jié)軟骨開始脫落，形成游離體，此時，關節(jié)面的解剖結構已無法重建；Ⅴ期的主要表現(xiàn)是跖趾關節(jié)出現(xiàn)明顯的骨關節(jié)病，此時跖骨頭已變扁平，僅跖側(cè)的關節(jié)軟骨可能仍部分保留原始的外形輪廓，多數(shù)游離體變小甚至消失，而長期異常的表面應力可使跖骨干的骨小梁結構發(fā)生重排，在應力高的地方聚集，因而跖骨干可表現(xiàn)為增粗、變密。

    四、Freiberg病的診斷

    早期診斷Freiberg病具有重要的意義，有助于降低骨關節(jié)病的發(fā)生率。盡管Freiberg病臨床并不常見，但事實上，某些早期病變，可能會因為臨床表現(xiàn)不典型和常規(guī)X線片檢查陰性而發(fā)生漏診。因此對Freiberg病的診斷應根據(jù)流行病學特征、臨床表現(xiàn)及影像學檢查進行綜合分析，而對高度懷疑但不能確診的患者，需做好與對側(cè)健足的比較及隨訪工作。

    1.臨床表現(xiàn)：Freiberg病的臨床表現(xiàn)可因不同的病理階段而有所不同，初期可能僅表現(xiàn)為受累跖骨頭處酸脹不適感，休息后能緩解，跖趾關節(jié)活動度不受影響。跖骨頭或跖趾關節(jié)觸痛可能是僅有的體征。隨著病變的進展，可出現(xiàn)局限于病變跖趾關節(jié)處的疼痛，站立和行走時加重。體檢可見部分患趾呈梭形腫脹，并有明顯的壓痛。在病程較長的患者中，還可出現(xiàn)錘狀趾或疊趾畸形[1]。跖趾關節(jié)的活動度下降，Lachman試驗可呈陽性，說明存在跖趾關節(jié)半脫位。病變后期患趾疼痛將更加明顯，部分患者甚至會在夜間痛醒[2]。跖趾關節(jié)背側(cè)可出現(xiàn)骨突，第二跖骨頭下也可因過度角化而形成胼胝，關節(jié)活動度因周圍軟組織的攣縮而進一步下降，尤以背伸受限明顯，被動活動時可聞及響聲。晚期受累關節(jié)可出現(xiàn)僵直，影響步行和足部的其他活動。

    Freiberg病的病程一般進展緩慢，但Love和O′Mara曾報道了1例第二跖骨頭骨折引起Freiberg病急性發(fā)作的病例，提示急性損傷可能會加速Freiberg病的自然病程。另外，F(xiàn)reiberg病與痛風性關節(jié)炎、關節(jié)膿腫、跖痛癥、應力性骨折、足部腫瘤等一系列疾病具有相似的臨床表現(xiàn)，需要加以鑒別，防止誤診。

    2.影像學檢查：診斷Freiberg病，尤其是病變早期，僅靠X線片可能難以診斷，常需借助CT、MRI或骨掃描來診斷。普通X線片表現(xiàn)與Smillie分期在一定程度上是對應的。Ⅰ期，普通X線片可能無法反應跖骨頭的任何改變，在負重位片上也可能僅出現(xiàn)跖趾關節(jié)間隙因裂縫骨折后的炎性反應而輕微增寬的改變，一般在出現(xiàn)癥狀3～6周后能觀察到。隨著病變進展到Ⅱ期，由于跖骨頭密度變得不均勻，可在X線片上見到骨密度增高區(qū)及小囊樣低密度區(qū)，此時跖趾關節(jié)間隙尚屬正常，跖骨頭也仍能保持球形的輪廓，但已有變扁的趨勢。在此期，加拍斜位X線片觀察跖骨頭形狀比普通的前后位X線片更有優(yōu)勢。然而跖骨頭變扁并不能直接診斷Freiberg病，Lee等在一項影像學研究中發(fā)現(xiàn)，約10%的研究對象存在雙側(cè)第二跖骨頭扁平伴跖趾關節(jié)間隙增寬的現(xiàn)象，提示跖骨頭扁平而無密度改變可能是正常的解剖變異，因此，診斷時需要將跖骨頭變扁與臨床表現(xiàn)相結合。Ⅲ期病變在X線片上可見跖骨頭明顯增大，變扁增寬，而跖骨頸增粗、變短，關節(jié)面不平整，可呈中央性凹陷，邊緣模糊或致密。Ⅳ期時繼發(fā)性關節(jié)退行性改變較明顯，表現(xiàn)為跖趾關節(jié)發(fā)生骨關節(jié)病改變，關節(jié)間隙增寬1～2 mm，邊緣欠光滑，關節(jié)內(nèi)有游離體形成，跖骨干變粗呈杵狀。相鄰趾骨近端亦可出現(xiàn)扁平、增寬等改變，并可能出現(xiàn)跖趾關節(jié)半脫位。Ⅴ期時跖骨頭呈膨大扁平狀，骨質(zhì)致密，隨著吸收和重塑過程的進展，關節(jié)周圍骨密度又逐漸變均勻，關節(jié)面的輪廓和大小得以部分恢復，但骨關節(jié)病無法逆轉(zhuǎn)，此期可出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄，導致關節(jié)僵直。

    與X線片相比，CT三維重建可從多角度全面評估跖骨頭的損傷情況，并有助于發(fā)現(xiàn)X線片上無法發(fā)現(xiàn)的輕微損傷，明確軟骨塌陷程度，辨認關節(jié)腔游離體的來源。Chun等利用CT測量了跖骨頭壞死的弧形關節(jié)面與正常弧形關節(jié)面夾角，并計算了兩者間的比率，以此來判斷跖骨頭的壞死程度；結果發(fā)現(xiàn)該比率隨著Smillie分期的進展而增大，提示CT能更直觀地反應跖骨頭的壞死程度，有助于判斷分期及指導治療。

    對于高度懷疑Freiberg病，但X線片尚無明顯改變的病例，可借助MRI進行早期診斷，并確定病變范圍。MRI可在病變早期顯示骨缺血所致的斑片狀水腫，通常發(fā)生于跖骨頭的背面。骨壞死區(qū)為多條不規(guī)則條帶狀、裂隙樣低信號病灶，邊緣有時可見少許高信號。此外，MRI也能清晰顯示跖趾關節(jié)的關節(jié)囊及韌帶結構，反應跖趾關節(jié)的穩(wěn)定性。然而MRI診斷Freiberg病仍有其局限性，與跖骨頭較小，其壞死的表現(xiàn)容易被髓腔水腫及關節(jié)腫脹的表現(xiàn)掩蓋有關。需要注意的是，在MRI上，外傷及炎癥也可出現(xiàn)髓腔水腫和關節(jié)腫脹等的表現(xiàn)，因此當出現(xiàn)這些表現(xiàn)時，醫(yī)師要從包括病史、體格檢查等多方面著手，排除外傷及炎癥可能。

    核素掃描也有助于Freiberg病的早期診斷。在骨壞死早期，X線片尚未出現(xiàn)明顯的變化，而核素顯像卻已能夠表現(xiàn)出異常濃集。隨著病情的進展，當X線片表現(xiàn)出壞死征象時，核素的異常濃集程度明顯增加。

    五、Freiberg病的治療

    1.保守治療：Freiberg病一旦確診，需要積極治療。對于病變較輕的患者，可先嘗試應用保守治療。保守治療的目標不僅在于緩解癥狀，更重要的是逆轉(zhuǎn)骨骺微結構的損傷。一項長期隨訪的研究表明，對大多數(shù)SmillieⅠ～Ⅲ期的患者，如果保守治療得當，患者可以長期沒有癥狀。保守治療有多種方法，常見的有口服消炎止痛藥、患肢制動、穿戴能使跖骨頭減壓的矯形支具或硬底鞋等。Agarwala等報道雙磷酸鹽類藥物在治療股骨頭壞死的研究中取得了成功，但雙磷酸鹽類藥物能否用于小關節(jié)的骨軟骨病還有待于進一步證實。

    2.手術治療：保守治療無效的患者可考慮手術治療，目前可供選擇的手術方法總體可分為兩類：第一類是以改變跖骨頭異常的生理狀態(tài)及生物力學為主要手段的手術，主要包括鉆孔減壓術和跖骨頸截骨術等；第二類是以恢復關節(jié)面的平整，避免發(fā)生骨關節(jié)病為主要手段的手術，主要包括病灶清除術、跖骨頭截骨術、關節(jié)成形術及關節(jié)置換術等。它們各自具有不同的手術適應癥及優(yōu)缺點，需要根據(jù)患者的情況進行個體化選擇。

    鉆孔減壓術適用于有癥狀但跖骨頭形狀無明顯變化的早期患者，它能有效降低缺血壞死骨內(nèi)的壓力，促進壞死骨內(nèi)的血管再生。該方法在股骨頭缺血壞死的早期治療中取得了肯定的療效，但在跖骨頭處的應用卻報道不多。Dolce等曾對1例第二、三跖骨頭壞死早期的患者行鉆孔減壓術，療效顯著。鉆孔減壓術的手術方式較為簡單，但要注意暴露跖骨頭的過程中對骨膜及關節(jié)囊的保護，暴露完成后，用細克氏針在跖骨頭及近節(jié)趾骨上分別鉆孔即可。術后需要配合石膏托制動，并定期隨訪。

    病灶清除術適用于中、晚期的Freiberg病，其手術方法也較為簡單，并能反復應用。它能清除跖趾關節(jié)腔內(nèi)的游離體，切除增生的滑膜組織及變性的關節(jié)囊，鑿除跖骨頭內(nèi)的病變組織，并修整跖骨頭，從而阻止Freiberg病的進展，并使患者的癥狀得到明顯的緩解；然而在Freiberg病的晚期，病灶清除術一般需要和其他術式配合使用。為減小創(chuàng)傷，病灶清除術也可在關節(jié)鏡下進行，Carro等[21]報道了1例Smillie Ⅳ期行關節(jié)鏡下跖趾關節(jié)病灶清除加近節(jié)趾骨基底部切除的病例，隨訪2年，患者癥狀消失。

    跖骨截骨治療Freiberg病可分為兩種術式：第一種為跖骨頸短縮截骨術，主要是通過縮短跖骨的長度改變跖骨頭異常負重的狀況，但目前該法已較少應用；第二種為跖骨頭背側(cè)閉合楔形截骨術，該術式適用于Smillie Ⅱ或Ⅲ期的病例，截骨后軟骨的跖側(cè)面將與近節(jié)趾骨構成關節(jié)，截骨位點通常位于跖骨頭背側(cè)基底部，先向?qū)?cè)跖骨頭基底部縱行截骨，然后再閉合楔形截去全部或部分壞死的跖骨頭，而截去的骨塊中一般不包括跖骨頸，以盡可能減少跖骨的短縮。最近Edmondson等對17例患者進行了改良的楔形截骨法，取得了很好的臨床療效；該法為自跖骨頭背側(cè)基底部先向?qū)?cè)跖骨頸方向斜行截骨，然后再閉合楔形截去全部壞死的跖骨頭；盡管跖骨短縮更加明顯，但能確保截去全部壞死的跖骨頭，對跖骨頭塌陷較明顯的病例較為適用。跖骨頭背側(cè)楔形截骨術被認為是唯一能有效維持關節(jié)對位的手術方式，但其手術操作較為復雜，可能會增加跖骨壞死、應力骨折、骨不愈合及假關節(jié)形成等風險，對晚期關節(jié)面嚴重破壞的病例，通常也不能達到預期效果。

    對癥狀明顯，跖骨截骨無法達到預期效果，但關節(jié)尚有一定活動度的患者，可考慮使用關節(jié)成形術。關節(jié)成形術主要包括關節(jié)切除成形術和關節(jié)重建成形術兩種。關節(jié)切除成形術切除了病變的跖骨頭和近節(jié)趾骨，但由于其破壞了正常足弓，容易引起轉(zhuǎn)移性跖痛、外翻及足趾短縮等并發(fā)癥而不被廣泛接受[24]。關節(jié)重建成形術主要包括自體骨軟骨移植或肌腱移植成形術。自體骨軟骨移植用于Freiberg病的治療最早見于Hayashi等的報告；隨后Miyamoto等做了4例取自股骨髁部的跖趾關節(jié)骨軟骨移植成形術，術后1年MRI檢查發(fā)現(xiàn)移植的軟骨生長良好，患者美國足踝外科協(xié)會評分明顯改善。為確保移植軟骨與跖骨頭能穩(wěn)定接觸，DeVries等介紹了1例軟骨移植后用外固定架的病例，總體療效可行。自體骨軟骨移植跖趾關節(jié)成形術盡管療效顯著，但是軟骨移植需要切開膝關節(jié)獲取移植軟骨，手術損傷較大，有些患者較難接受。肌腱移植關節(jié)成形術在退變的跖趾關節(jié)中應用較為廣泛。肌腱插入物能夠維持關節(jié)間隙，從而阻止關節(jié)在活動時引起的碰撞。移植的肌腱一般常選用趾短伸肌腱，以保留趾長伸肌腱維持足趾主動伸展功能。肌腱移植關節(jié)成形術也可在關節(jié)鏡下進行，Lui報道了2例關節(jié)鏡下肌腱移植跖趾關節(jié)成形術的病例，經(jīng)過2年多的隨訪，患者關節(jié)間隙保持良好，癥狀消失。

    對于Freiberg病晚期嚴重疼痛并出現(xiàn)跖趾關節(jié)僵直的患者，人工跖趾關節(jié)置換術可能是唯一的選擇。關節(jié)置換能緩解疼痛，改善關節(jié)活動，而保留的足趾長度，能保持足部正常的生物力學，避免肌力減弱引起推進動力降低，減少轉(zhuǎn)移性跖痛癥發(fā)生。但關節(jié)置換存在一定風險，其主要并發(fā)癥有感染，假體松動、脫位、磨損和斷裂，反應性滑膜炎以及假體周圍骨折等。目前，人工跖趾關節(jié)的假體材料主要有3種：

    （1）硅膠假體，目前以Swanson雙柄硅膠鉸鏈式假體最常見，但由于其應用時間較短，遠期療效仍有待觀察；

    （2）鈦合金近節(jié)趾骨半關節(jié)假體，適用于近節(jié)趾骨破壞較嚴重，跖骨頭的相對完整的病例，Shih等報道了1例應用此假體的病例，作者認為該型假體能較容易地糾正跖趾關節(jié)的半脫位，并恢復關節(jié)活動度；

    （3）球形陶瓷假體，目前應用較少，Townshend等曾報道了9例行陶瓷假體置換的病例，結果有8例取得了滿意的療效。值得一提的是，雖然人工跖趾關節(jié)置換療效較為肯定，但對活動量大的年輕患者仍要慎重。

    Freiberg病較為罕見，其確切的發(fā)病機制目前仍有爭議。Freiberg病的臨床表現(xiàn)可因不同的病理階段而有所不同，晚期可出現(xiàn)嚴重的疼痛及關節(jié)活動受限，嚴重地影響患者的生活質(zhì)量。早期診斷Freiberg病具有重要意義，明確病變的程度和累及的范圍，采取相應的治療方法，可能會取得較好的效果。