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    目前心力衰竭已經(jīng)成為老年人多臟器病變的最終歸宿。研究表明，年齡每增加10歲，心力衰竭的發(fā)病率增加1倍，在住院的心力衰竭患者中80%的患者年齡>65歲。心力衰竭時(shí)由于心肌結(jié)構(gòu)重塑和電重構(gòu)致各類心律失常的發(fā)生率較高。心力衰竭時(shí)伴發(fā)的心律失常不僅可引起和加重心力衰竭，而且可引起心臟性猝死，這也是導(dǎo)致老年心力衰竭患者死亡的重要原因之一。

    1.老年心力衰竭伴心律失常的發(fā)生率

    不論國(guó)外還是國(guó)內(nèi)，心力衰竭的發(fā)病率和患病率都是隨著年齡的增加而升高。在我國(guó)，2000年抽樣調(diào)查顯示：心力衰竭患病率為0.9%，女性高于男性（1.0%∶0.7%）；北方高于南方（1.4%∶0.5%）；城市高于農(nóng)村（1.1%∶0.8%）；其中我國(guó)35～44、45～54、55～64和65～74歲年齡組的心力衰竭患病率分別為0.4%、1.0%、1.3%和1.3%。上海一項(xiàng)對(duì)住院患者的研究顯示，心力衰竭患者的平均年齡由1980年的51.5歲上升至2000年的68.8歲。

    Framingham心臟研究資料顯示，年齡每增加10歲，男性心力衰竭5年病死率增加27%，而女性則增加61%，≥80歲的患者很少生存>5年。人群中50～60歲心力衰竭患病率為1%，而≥80歲即升至10%。老年人心力衰竭時(shí)由于血流動(dòng)力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、電解質(zhì)紊亂及藥物等因素的影響，各類心律失常的檢出率明顯高于非老年人，在這些心律失常中又以心房顫動(dòng)（Af）及室性心律失常是最常見(jiàn)的心律失常。

    1.1 Af是老年心力衰竭最常見(jiàn)的心律失常。在我國(guó)Af患病率為0.77%，男性為0.9%，女性為0.7%，Af患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，≥60歲者發(fā)生率達(dá)4%，≥75歲者發(fā)生率可高達(dá)10%以上，男性為女性2倍。合并有心力衰竭的高齡患者，Af患病率可高達(dá)40%。Af發(fā)生后不僅使血栓栓塞并發(fā)癥增加，還可使死亡率增加，充血性心力衰竭（CHF）合并Af者還可誘發(fā)惡性心律失常發(fā)生[18%的心室顫動(dòng)（室顫）及3%的室性心動(dòng)過(guò)速是由Af引起的]，因此可以認(rèn)為Af的發(fā)生是CHF惡化的標(biāo)志，是增加CHF患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年心力衰竭合并Af患者4年的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加52%。研究還發(fā)現(xiàn)心功能分級(jí)與Af發(fā)生率有關(guān)，心功能越差，Af發(fā)生率越高，紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者的Af發(fā)生率分別為5%、10%、25%和50%。

    1.2 心力衰竭時(shí)由于血流動(dòng)力學(xué)異常，還有與機(jī)械功能惡化相一致的各種心電活動(dòng)異常較易發(fā)生室性心律失常，而且在老年心力衰竭時(shí)發(fā)生室性心律失常的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非老年人。臨床表現(xiàn)為各種各樣的室性心律失常，包括室性早搏（室早）、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速及室顫等。其室早或成對(duì)室早發(fā)生率為85%～95%，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率為45%～60%。室性心律失常特別是復(fù)雜惡性心律失常（VA）的發(fā)生率與NYHA心功能分級(jí)及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）密切相關(guān)。有證據(jù)表明大約有50%的CHF患者最終發(fā)生猝死，并且多數(shù)表現(xiàn)為室性心動(dòng)過(guò)速和室顫。

    2.老年心力衰竭伴發(fā)心律失常的常見(jiàn)病因

    近些年來(lái)，心力衰竭的病因譜發(fā)生較大變化，老年心力衰竭患者病因中心肌梗死、高血壓及糖尿病病因比例明顯升高，以高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病、鈣化性心瓣膜病居多；非老年人心力衰竭的病因以心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病為主。多種病因并存在老年人心力衰竭中明顯高于非老年人心力衰竭，2種或2種以上心臟病并存的檢出率高達(dá)65%。以冠心病伴肺心病、高血壓伴冠心病、高血壓伴糖尿病、冠心病伴糖尿病者多見(jiàn)，其中一種疾病是引起心力衰竭的主要原因，另一種則參與和促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。由于老年人心力衰竭的病史較長(zhǎng)，且多種疾病并存，互相影響。加之老年人病理生理的特點(diǎn)，如老年人肝、腎功能普遍減退、血管與心臟老化、心功能障礙、心臟長(zhǎng)期缺血缺氧，其儲(chǔ)備能力下降，心臟電生理有相應(yīng)變化等等，使老年人合并心力衰竭時(shí)常常易合并心律失常，因此，在治療心律失常時(shí)需綜合分析、全面考慮，切不可顧此失彼。

    3.老年心力衰竭伴復(fù)雜VA的識(shí)別

    3.1 非侵入性檢查手段
    常規(guī)12導(dǎo)心電圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、QT間期的改變、信號(hào)平均心電圖、心律變異、T波電交替等項(xiàng)檢查是臨床常用的非侵入性檢測(cè)復(fù)雜VA手段。但是T波電交替是唯一能判斷是否發(fā)展到致命性VA的危險(xiǎn)分層指標(biāo)（Ⅰa類推薦，A級(jí)證據(jù)），其他檢查如信號(hào)平均心電圖、心律變異、壓力反射敏感性等僅能做為不可靠的檢測(cè)技術(shù)指標(biāo)推薦（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

    3.2 侵入性檢查手段
    心臟電生理（EP）檢查有益于老年人心力衰竭伴復(fù)雜VA的識(shí)別。對(duì)心梗后非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（LVEF≤40%）者行EP檢查及危險(xiǎn)評(píng)定是合理的（Ⅰa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；暈厥原因不明的器質(zhì)性心臟病或左室功能受損患者也推薦行EP檢查（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；懷疑緩慢性或快速性心律失常是暈厥的原因，而非侵入性檢查不能確定者，EP檢查可能有用（Ⅰa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

    4.老年心力衰竭伴心律失常藥物治療原則

    4.1 病因及改善心功能：針對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療是心力衰竭并心律失常治療的基礎(chǔ)。應(yīng)合理使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、強(qiáng)心劑積極改善心功能。

    4.2 應(yīng)注意尋找和去除各種可能引起心律失常的原因，如心肌缺血、感染、電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）所致的心律失常；減少或停用可能誘發(fā)或加重心律失常的藥物，如Ⅰ類抗心律失常藥物、正性肌力藥物——磷酸二酯酶抑制劑等。

    4.3 老年心力衰竭伴心律失常時(shí)抗心律失常藥物應(yīng)用原則：治療應(yīng)遵循以下原則
    ①對(duì)無(wú)癥狀性、非持續(xù)性室上性和室性心律失常不主張用抗心律失常藥物治療；
    ②對(duì)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、曾猝死而復(fù)生，或室上性心動(dòng)過(guò)速伴快速室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予積極治療；
    ③對(duì)心力衰竭合并Af，患者治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥；④對(duì)于心力衰竭合并陣發(fā)性或持續(xù)性Af或以往有血栓栓塞史者，應(yīng)給予華法林抗凝治療；
    ⑤β受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可以應(yīng)用于心力衰竭合并Af者的心室率控制，也可以應(yīng)用胺碘酮；
    ⑥對(duì)于老年心力衰竭合并Af患者，應(yīng)結(jié)合患者臨床具體情況及患者對(duì)藥物的反應(yīng)，控制心律或節(jié)律；
    ⑦Ⅰ類抗心律失常藥尤其是Ⅰc類可引起心臟功能和傳導(dǎo)抑制，可致心律失常發(fā)生，使死亡率增加，不宜用于心力衰竭患者；
    ⑧β受體阻滯劑是心力衰竭伴室上性或室性心律失常最佳選擇的藥物，還能降低心臟猝死率；
    ⑨胺碘酮因極少心肌負(fù)性作用及極少具有促心律失常作用，是老年心力衰竭伴房性、室性心律失常的常用藥物，也可以用于Af的復(fù)律及復(fù)律后維持竇性心律的治療。但是長(zhǎng)期應(yīng)用可以增加心力衰竭伴心律失?；颊咚劳雎?，也無(wú)預(yù)防心力衰竭伴心律失?；颊哜腊l(fā)生率。由于胺碘酮有較多心臟外毒性作用，尤其是它可以增加患者發(fā)生肺部疾病和腫瘤的機(jī)會(huì)，因此不推薦預(yù)防性應(yīng)用。
    ⑩依布利特主要用于Af或心房撲動(dòng)患者的復(fù)律，但具有一定的促心律失常作用，尤其在心力衰竭時(shí)對(duì)此藥物十分敏感。

    5.老年心力衰竭伴心律失常時(shí)常用的抗心律失常藥物

    5.1 β受體阻滯劑
    β受體阻滯劑臨床上常常應(yīng)用于心力衰竭伴心律失常遠(yuǎn)期治療。由于β受體阻滯劑具有三副作用（負(fù)性變時(shí)、變力、變傳導(dǎo)），起始治療前患者應(yīng)無(wú)液體潴留，利尿劑也已維持在合適劑量時(shí)才開(kāi)始應(yīng)用。β受體阻滯劑應(yīng)用一定要從小劑量開(kāi)始，如美托洛爾6.25mg，每日2次；比索洛爾1.25mg，每日1次；卡維地洛3.125mg，每日2次，能耐受時(shí)可每2～4周將劑量加倍，并密切觀察患者的血壓、心律、體質(zhì)量等指標(biāo)。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑應(yīng)用過(guò)程中有這樣一個(gè)規(guī)律，即開(kāi)始應(yīng)用時(shí)雖然心力衰竭患者心室率及血壓可一度下降（心律不宜<55次/min，血壓不宜<90/60mmHg），但隨著時(shí)間推移，一般2～4月后患者可以耐受，而且多數(shù)患者心室率及血壓可逐漸恢復(fù)，心功能可逐漸好轉(zhuǎn)。對(duì)于無(wú)癥狀的低血壓通常不需要特殊治療，也不需要更改β受體阻滯劑治療。但如果患者出現(xiàn)眩暈、頭暈、乏力時(shí)應(yīng)首先考慮停用或減量應(yīng)用硝酸酯類和其他血管擴(kuò)張劑，其次減少利尿劑及ACEI劑量。因此我們認(rèn)為應(yīng)用β受體阻滯劑過(guò)程中，只要患者無(wú)任何癥狀，清醒狀況下心室率>55次/min，收縮壓>90mmHg可放心應(yīng)用β受體阻滯劑。

    5.2 胺碘酮
    老年心力衰竭伴室上性或室性心律失常治療中胺碘酮是較安全、有效的藥物。
    5.2.1 老年心力衰竭合并Af治療：對(duì)于初發(fā)Af患者，Af發(fā)生<48h，為了盡快降低心室率，恢復(fù)竇性心律，宜首選胺碘酮治療。因?yàn)樵诮档托氖衣史矫?，胺碘酮與西地蘭是等效的，胺碘酮還具有復(fù)律功能。推薦胺碘酮的靜脈負(fù)荷量為150mg，稀釋后緩慢靜脈注射達(dá)10min，然后以1mg/min滴注6h，6h后以0.5mg/min維持18h。如24h不能轉(zhuǎn)復(fù)則行電復(fù)律，復(fù)律后胺碘酮0.2g,每日3次，連服7d;后改為0.2g每日2次，連服7d;后改為0.2g，每日1次維持治療。長(zhǎng)期服用者為減少胺碘酮不良反應(yīng)，如無(wú)Af發(fā)作可采用服5d（0.2g/d），停2d;也可0.1g/d服用。
    5.2.2 老年心力衰竭合并室性心動(dòng)過(guò)速治療：老年心力衰竭合并室性心動(dòng)過(guò)速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者首選電復(fù)律治療。如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，立即胺碘酮150mg稀釋后靜脈注射10min，如室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作，應(yīng)間隔10～30min重復(fù)追加150mg負(fù)荷量稀釋后靜脈注射10min，直至室性心動(dòng)過(guò)速終止。由于胺碘酮24h靜脈用量>2000mg時(shí)易發(fā)生心律慢、低血壓等不良反應(yīng)，因此，所追加負(fù)荷量的次數(shù)不能>6次。如果靜脈用量達(dá)900mg以上，室性心動(dòng)過(guò)速仍未能控制，即使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定也應(yīng)行電復(fù)律治療。如室性心動(dòng)過(guò)速終止，繼續(xù)行胺碘酮靜脈點(diǎn)滴，初為1mg/min，共6h，后減量至0.5mg/min靜脈維持，24h胺碘酮靜脈用量不可>2.0g為宜。24h后仍未見(jiàn)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生，則行口服胺碘酮治療，初為0.2g，每日3次，連用7～10d后再轉(zhuǎn)為維持劑量0.3～0.4g/d。實(shí)踐表明0.3～0.4g/d的維持量治療室性心律失常是有效的，如果減至0.2g/d則室性心律失常易發(fā)生，患者心悸、心慌癥狀又會(huì)再次出現(xiàn)。為減少胺碘酮的用量，我們常常在胺碘酮基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，可使患者臨床癥狀減輕，在此基礎(chǔ)上才減少胺碘酮用量至0.2g/d，室性心律失常發(fā)生率可明顯減少。
    5.2.3 靜脈應(yīng)用胺碘酮應(yīng)注意的問(wèn)題
    5.2.3.1 靜脈制劑與口服制劑臨床作用不相同，靜脈用藥達(dá)峰時(shí)間為15～30min，早期主要表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常作用，Ⅲ類抗心律失常作用一般出現(xiàn)較晚，較長(zhǎng)時(shí)間靜脈用藥可出現(xiàn)口服胺碘酮的藥理作用。因此，胺碘酮的靜脈應(yīng)用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3～4d。
    5.2.3.2 靜脈用胺碘酮只能用5%葡萄糖稀釋，禁用生理鹽水稀釋，靜脈給藥需采用定量輸液泵。胺碘酮于5%葡萄糖液中，血藥濃度>2mg/ml時(shí)，可引發(fā)外周靜脈炎，如胺碘酮靜脈滴注時(shí)間>1h，血藥濃度>2mg/ml時(shí)，應(yīng)采用中心靜脈給藥。
    5.2.3.3 靜脈用藥速度不可太快，劑量不可過(guò)大，否則易引起血壓低，心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。發(fā)生這種情況常見(jiàn)于老年人、血容量不足及潛在竇房結(jié)功能不良者。
    5.2.3.4 靜脈用胺碘酮與口服用藥轉(zhuǎn)換的問(wèn)題：一般來(lái)講靜脈應(yīng)用胺碘酮時(shí)間越長(zhǎng)，口服開(kāi)始的負(fù)荷量越小。由于口服胺碘酮起效時(shí)間一般在給藥后2～3d，因此，應(yīng)和靜脈用藥重疊幾天，臨床上一般于靜脈應(yīng)用的次日起開(kāi)始口服胺碘酮。如靜脈已用胺碘酮2～3周，可直接改服胺碘酮200～400mg/d維持；如靜脈已用胺碘酮1～2周，則可口服胺碘酮400～800mg/d作為負(fù)荷量；如靜脈使用胺碘酮<7d，則口服胺碘酮600～1200mg/d作為負(fù)荷量。值得指出的是胺碘酮靜脈轉(zhuǎn)換為口服所需要的劑量應(yīng)依患者年齡、病情、體質(zhì)量、心律失常類型等情況而定，因人而異地調(diào)整其負(fù)荷量及維持量。

    6.老年心力衰竭伴心律失常時(shí)抗心律失常藥物治療應(yīng)注意的問(wèn)題

    6.1 老年心力衰竭合并的心律失常往往隨著心力衰竭、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的糾正，其心律失常絕大多數(shù)可明顯緩解或自行消失，此時(shí)一般少用或慎用抗心律失常藥物。當(dāng)心律失常成為老年心力衰竭的促發(fā)原因或出現(xiàn)VA時(shí)，應(yīng)積極抗心律失常治療。

    6.2 在治療老年心力衰竭合并心律失常時(shí)，單獨(dú)使用抗心律失常藥物難以控制癥狀，相反，重點(diǎn)應(yīng)放在改善心功能上，隨著心功能改善，其心律失常?？傻靡跃徑饣蚪K止。

    7.老年心力衰竭伴心律失常非藥物治療

    7.1 外科抗心律失常治療
    心肌梗死后較大的心臟室壁瘤形成常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的惡化并且易誘發(fā)嚴(yán)重的室性心律失常，直接外科室壁瘤切除術(shù)不僅能改善心臟功能，而且還可以消除伴隨的室性心動(dòng)過(guò)速。

    7.2 導(dǎo)管消融治療
    對(duì)于Af合并輕中度心力衰竭患者，可以行導(dǎo)管消融治療，其效果比置入心臟同步化起搏器好。但是對(duì)于Af合并NYHA心功能Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)心力衰竭患者導(dǎo)管消融的效果尚不清楚。對(duì)于頻繁發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速患者可以行導(dǎo)管消融治療，并且可以消除或減少埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）置入后的頻繁室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生。

    7.3 ICD
    老年心力衰竭伴Af或室性心律失常死亡率較高，對(duì)于這些患者，宜采取預(yù)防性措施。長(zhǎng)期抗心律失常藥物預(yù)防效果有限，而且可以增加心力衰竭伴心律失?；颊叩乃劳雎?。CID是老年心力衰竭患者最有效的心臟性猝死一級(jí)及二級(jí)預(yù)防手段，可以明顯改善心力衰竭伴心律失?；颊叩纳媛省Ｆ溥m應(yīng)癥為：心肌梗死所致LVEF<35%，心肌梗死≥40d，NYHA心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)患者（屬Ⅰa類）。非缺血性心肌病所致LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)患者（屬Ⅰb類）。心肌梗死所致LVEF<30%，心肌梗死≥40d，NYHA心功能Ⅰ級(jí)（屬Ⅰa類）。心肌梗死后非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，LVEF<40%且EP檢查可誘發(fā)出室性心動(dòng)過(guò)顫或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速患者（屬Ⅰb類）。

    7.4 心臟再同步化治療（CRT）
    CRT通過(guò)右心房、右心室及左心室電極模擬生理的房室間期和室間間期激動(dòng)順序，使起搏器順序發(fā)放電脈沖以刺激心臟，恢復(fù)房室、室內(nèi)的正常傳導(dǎo)及收縮順序，恢復(fù)房室、左右心室間及左室室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性。實(shí)踐證明CRT在一定程度上解決了藥物不能解決的機(jī)械不同步，提高心臟每搏輸出量，可使心力衰竭患者心功能改善，死亡率降低，生活質(zhì)量大大提高，開(kāi)創(chuàng)了心力衰竭非藥物治療的新方法、新途徑。CRT的Ⅰa類適應(yīng)癥：在最佳藥物治療基礎(chǔ)上，竇性心律，LVEF≤35%，QRS時(shí)限≥120ms，NYHA心功能Ⅲ級(jí)或非臥床的心功能Ⅳ級(jí)心力衰竭應(yīng)接受有或無(wú)ICD功能的CRT治療。CRT的Ⅱa類適應(yīng)癥：（1）在最佳藥物治療基礎(chǔ)上，有Af，LVEF≤35%，QRS時(shí)限≥120ms，NYHA心功能Ⅲ級(jí)或非臥床的心功能Ⅳ級(jí)心力衰竭應(yīng)接受有或無(wú)ICD功能的CRT治療。（2）在最佳藥物治療基礎(chǔ)上，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)心力衰竭而且長(zhǎng)期依賴心室起搏的患者，應(yīng)進(jìn)行CRT治療。