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    營(yíng)養(yǎng)不良是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，多見于2歲以下嬰幼兒，主要表現(xiàn)為體重明顯減輕、皮下脂肪減少、皮下水腫、常伴各器官系統(tǒng)的功能紊亂。廣義的營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)不足或缺乏以及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩兩方面。

    [診斷程序]

    步驟一　是不是營(yíng)養(yǎng)不良？→重要疑診線索

    2歲以下嬰幼兒，體重明顯減輕、皮下脂肪減少、皮下水腫，生長(zhǎng)遲緩，消瘦，伴有各器官系統(tǒng)的功能紊亂。

    步驟二　確診的重要依據(jù)

    體重下降達(dá)正常15%以上，皮下脂肪減少0.8，

    ↓

    確診的其他證據(jù)： 消瘦型由于熱能嚴(yán)重不足引起，小兒矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮膚失去彈性，頭發(fā)干枯、體弱乏力、不活潑，煩躁不安，表情淡漠，易激惹，反應(yīng)遲鈍，萎靡不振等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，無(wú)食欲，體溫低。另一種為浮腫型由嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏引起，周身水腫，皮膚干燥萎縮，角化脫屑，或有色素沉著，頭發(fā)脆弱易斷和脫落，指甲脆弱有橫溝，無(wú)食欲，肝大、常有腹瀉和水樣便。也有混合型，介于兩者之間。全身各系統(tǒng)功能紊亂，其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏的表現(xiàn)，喂養(yǎng)不當(dāng)或不良的飲食習(xí)慣，存在腹瀉、先天性畸形等原發(fā)病。

    步驟三　病因診斷

    飲食因素：母乳不足或母乳喂養(yǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、輔食添加不及時(shí)或人工喂養(yǎng)調(diào)配不當(dāng)、不良飲食習(xí)慣。

    疾病因素：胃腸道疾病包括慢性腹瀉、痢疾、腸道吸收不良綜合征、短腸綜合癥，先天性畸形如幽門狹窄、唇裂、腭裂、心臟病，感染性疾病如麻疹、肝炎、結(jié)核、寄生蟲，消耗增多：糖尿病、甲亢等，先天不足和生理功能低下：早產(chǎn)、雙胎。

    步驟四　臨床評(píng)估

    （1） 體重低下 兒童的年齡別體重與同年齡同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，為中度體重低下；如低于參照人群的中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度體重低下。此指標(biāo)反應(yīng)兒童過(guò)去和（或）現(xiàn)在有慢性和（或）急性營(yíng)養(yǎng)不良，單憑此指標(biāo)不能區(qū)分屬急性還是慢性營(yíng)養(yǎng)不良。

    （2） 生長(zhǎng)遲緩 兒童的年齡性別別身高與同年齡同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，為中度生長(zhǎng)遲緩；如低于參照人群的中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度生長(zhǎng)遲緩。此指標(biāo)主要反應(yīng)過(guò)去或長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良。

    （3） 消瘦 兒童的身高和體重與同年齡、同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，為中度消瘦；如低于參照人群的中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度消瘦。此指標(biāo)反應(yīng)兒童近期急性營(yíng)養(yǎng)不良。

    步驟五　病程分期

    輕度：體重下降15-25%，皮下脂肪厚度

    中度：體重下降25-40%，脂肪幾乎消失

    重度：體重下降>40%，脂肪完全消失

    ［治療程序］

    一般治療：

    向家長(zhǎng)宣傳科學(xué)喂養(yǎng)知識(shí)，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，適當(dāng)添加輔食，及時(shí)斷奶。改變不良飲食習(xí)慣如挑食、偏食等。治療原發(fā)病如慢性消化系統(tǒng)疾病和消耗性疾病如結(jié)核和心、肝、腎疾病。

    急性期治療：

    （1）抗感染  營(yíng)養(yǎng)不良和感染的關(guān)系密不可分，最常見的是患胃腸道、呼吸和/或皮膚感染，敗血癥也很多見。均需要用適當(dāng)?shù)目股刂委煟ǖ乐篂E用抗生素造成菌群失調(diào)），由于營(yíng)養(yǎng)不良兒經(jīng)胃腸道的藥物吸收可能不理想，因此普遍主張腸道外給藥。

    （2）糾正水及電解質(zhì)平衡失調(diào) 在營(yíng)養(yǎng)不良的急救治療中，脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理是特別重要，在腹瀉伴營(yíng)養(yǎng)不良的小兒中，需注意以下幾點(diǎn)：

        ①注意液體的進(jìn)入量以防發(fā)生心力衰竭。

        ②調(diào)整和維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡：營(yíng)養(yǎng)不良兒嚴(yán)重缺鉀，在尿量排出正常時(shí)，可給鉀6～8mmol/（kg??d），至少維持5天。同時(shí)也有鈣、鎂、鋅和磷的缺乏，如不及時(shí)處理，當(dāng)給予高熱能，高張的腸道外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)還會(huì)進(jìn)一步惡化。一般補(bǔ)充鎂2～3mmol/（kg??d），鈣給常規(guī)量，鈉補(bǔ)充少量以免心衰，約為3～5mmol/（kg??d）。

    （3）營(yíng)養(yǎng)支持  在液體和電解質(zhì)不平衡糾正后，營(yíng)養(yǎng)不良的治療取決于腸道吸收功能的損害程度，如果腸道吸收功能不良，可以根據(jù)需要采用中心靜脈營(yíng)養(yǎng)或外周靜脈營(yíng)養(yǎng)，前者保留時(shí)間長(zhǎng)，輸入的營(yíng)養(yǎng)液濃度較高，而后者不能超過(guò)5d。腸道外營(yíng)養(yǎng)液的成分和量應(yīng)以維持兒童的液體需要為基礎(chǔ)，一般100ml/（kg??d），蛋白質(zhì)一般2g/（kg??d）。脂肪是熱能的主要來(lái)源，可提供總熱能的60%。在應(yīng)用腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清葡萄糖，每6h1次，以防高血糖癥發(fā)生。每周應(yīng)隨訪肝功能。

    如果腸道功能良好，營(yíng)養(yǎng)支持的方法決定于病人是否能經(jīng)口攝食。如果不能經(jīng)口攝食，胃管的喂養(yǎng)應(yīng)考慮，如伴有胃、食管反流、昏迷或其他神經(jīng)損傷則可能需要鼻飼管。如果管道喂養(yǎng)需要長(zhǎng)于2個(gè)月或管道喂養(yǎng)作為最大的營(yíng)養(yǎng)傳遞方式，應(yīng)考慮采用胃造口術(shù)。連續(xù)滴灌喂養(yǎng)有增加細(xì)菌生長(zhǎng)的危險(xiǎn)。應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)液的種類依賴于病人的胃腸道功能，如功能良好則全蛋白、長(zhǎng)鏈脂肪和復(fù)雜碳水化合物都可用，也可根據(jù)病人腸道吸收量和需要特別設(shè)計(jì)，根據(jù)小兒的大便情況決定這些營(yíng)養(yǎng)成分是否合適。但營(yíng)養(yǎng)物的刺激對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良性腸道損傷的恢復(fù)是必須的。

    （4）并發(fā)癥治療

    1）低血糖  由于在消瘦型多見，一般在入院采完血后即可靜注50%葡萄糖10ml，予以在補(bǔ)液中可采用5%～10%的葡萄糖液。

    2）低體溫  嚴(yán)重消瘦型伴低體溫死亡率高，主要由于熱能不足引起。應(yīng)注意環(huán)境溫度（30～33℃），并用熱水袋或其他方法保溫（注意燙傷）同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，如需要可15分鐘一次。

    3）貧血  嚴(yán)重貧血如Hb<40g/L可輸血，消瘦型一般為10～20ml/kg，浮腫型除因貧血出現(xiàn)虛脫或心衰外一般不輸血。輕、中度貧血可用鐵劑治療，2～3mg/（kg??d）持續(xù)3個(gè)月。

    恢復(fù)期治療：

    （1）保證熱能和蛋白質(zhì)的供應(yīng)  急性營(yíng)養(yǎng)不良的小兒在恢復(fù)期有明顯的體重增長(zhǎng)，慢性營(yíng)養(yǎng)不良的小兒則沒有這種變化。趕上生長(zhǎng)的身高速度可以達(dá)到正常同齡兒的2～3倍，因此提供足量的熱能和蛋白質(zhì)即為重要。在計(jì)算熱能和蛋白質(zhì)需要時(shí)應(yīng)按相應(yīng)年齡的平均體重（或P50）計(jì)算，而不是小兒的實(shí)際體重。

    （2）食物的選擇  選擇適合患兒消化能力和符合營(yíng)養(yǎng)需要的食物，盡可能選擇高蛋白高熱能的食物，如乳制品和動(dòng)物蛋白質(zhì)如蛋、魚、肉、禽和豆制品及新鮮蔬菜、水果。

    （3）促進(jìn)消化和改善代謝的功能。

    ①藥物治療  給予各種消化酶如胃蛋白酶、胰酶，以助消化。適當(dāng)應(yīng)用蛋白同化類固醇劑如苯丙酸諾龍，每次肌注10～25mg，每周1～2次，連續(xù)2～3周，可促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，增進(jìn)食欲，但在用藥期間應(yīng)提供足量的熱能和蛋白質(zhì)。食欲差者還可用正規(guī)胰島素2～3Ｕ，肌肉注射，每天1次，注射前先用20～30g葡萄糖，每1～2周為1療程。同時(shí)可補(bǔ)充微量元素及維生素。如維生素A、D、B1、B2、B12、C、E等。因營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)常伴有這些物質(zhì)的缺乏。

    ②中醫(yī)治療  酌情使用捏脊、推拿等方法，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

    ［臨床經(jīng)驗(yàn)與注意事項(xiàng)］

    1.合理的生活作息制度。

    2.防止傳染病和先天畸形。

    3.合理喂養(yǎng)、調(diào)整飲食，定期測(cè)量體重，加強(qiáng)護(hù)理。

    4.蛋白質(zhì)和熱量供給原則：由少到多逐漸增加。熱量供給：輕度營(yíng)養(yǎng)不良80-120-150（Kcal/kg.d），中度60-120-150（Kcal/kg.d），重度40-60-120-150（Kcal/kg.d）。蛋白質(zhì)供給：輕中度2-3-4.5（g/kg.d），重度1.5-2.0-3-4.5（g/kg.d）。

    5.浮腫型患兒常有肝臟脂肪浸潤(rùn)注意性B超檢查。

    6.注意監(jiān)測(cè)血壓心律，離子紊亂，腎臟功能等。