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    在婦產(chǎn)科的臨床診斷治療中，從來沒有完全正確的烏托邦，但是，我們必須高度重視和避免診治的陷阱，最大限度地保障患的安全。為什么會出現(xiàn)陷阱？如何避免陷入？怎樣繞開誤區(qū)？減少差漏、預(yù)防并發(fā)癥、降低病率和死亡率、正確認識診治中出現(xiàn)的問題、精心制定策略、審慎采取措施，這就是本文要闡述的內(nèi)容。

    一、診治多深淵，步履如薄冰

    醫(yī)學有兩大特點是局限性和風險性。醫(yī)學是研究人類或人體自身的生命科學，而人類和（或）人體的未知數(shù)最多。風險性在于臨床醫(yī)學是在活的人體上施行檢查、診斷和治療的，多數(shù)是有創(chuàng)的。診斷的風險是誤漏與創(chuàng)傷；用藥的風險是毒副作用、劑量耐受差異和過敏；手術(shù)風險是麻醉、出血、損傷、感染等并發(fā)問題。

    醫(yī)學的局限性在于認知的局限，對人體最基本認識的解剖學肇于16世紀；醫(yī)學的局限性還在于方法的局限，100年前沒有輸血、沒有抗生素、沒有真正的麻醉。而認知總是相對的，或者是片面的，有時是錯誤的，正如哲學家Richard Rorty（1931—2007年，美國）所說，真理不過是我們關(guān)于“什么是真的”的共識，這一共識不過是一種社會和歷史的狀態(tài)，而并非科學和客觀的精準原貌（準確性）。因此，涉及臨床診治的誤差幾乎是難免的。

    一項調(diào)查表明，總的誤診率可達30%,特別是在門診，故有學者認為，不應(yīng)有“門診誤診率”一詞，因為門診只是全面檢查、診斷的過程或階段，特別是傳染病、腫瘤、結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）等。誠然，經(jīng)過入院后全面深入檢查、會診或有經(jīng)驗醫(yī)師的處理，應(yīng)使誤診率降至10%以下。也應(yīng)強調(diào)，即便診斷不完全準確，但處理的大致方針適宜可行也是難能可貴的。

    治療策略和方法上的局限性或歷史階段性問題屢見不鮮，典型的事例是1949年諾貝爾醫(yī)學獎獲得者莫里茨（Egas Moniz, 1874—1955年， 葡萄牙）提出的前額葉腦白質(zhì)切除術(shù)治療躁狂型神經(jīng)病，1942—1952年間有萬余例患者接受手術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，才不得不停止這種治療。婦產(chǎn)科學歷史上也有兩個悲?。阂皇窃衅趹?yīng)用乙烯雌酚造成的所生女嬰后來罹患**腺病，或發(fā)展為**透明細胞癌；另一是應(yīng)用沙力度胺（其他名稱：反應(yīng)停）而致短肢畸形（海豹胎）。這些診治在當時都被認為是合理或正確的，無人質(zhì)疑，約定俗成。

    隨著時間的推移，問題得以暴露，才發(fā)現(xiàn)原來的治療方法或措施是不適宜的，甚至是錯誤的。也許勿需追究或難以確認誰是始作俑者，我們共同咽下這些苦果，而記得它們不可復(fù)至。誠如不去采摘美麗而又有毒的蕈類，因為曾為此付出過沉重的代價和得到過慘痛的教訓。

    二、重視病史詢問和物理學檢查，正確認識實驗和技術(shù)的應(yīng)用回顧現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和成就，可以認為，100年以前，醫(yī)學的重點是對人體的認識；100年以來，醫(yī)學的突破是對疾病的認識。近年來，又有醫(yī)學模式的變化，即從經(jīng)驗醫(yī)學轉(zhuǎn)為實驗醫(yī)學。又有兩個特征突現(xiàn)：一是強調(diào)尋求證據(jù)，以證據(jù)行事，所謂循證醫(yī)學；另一是新技術(shù)、新方法的涌現(xiàn)，可謂層出不窮，應(yīng)接不暇。講究循證固然是不錯的，強調(diào)證據(jù)是為了更好的臨床實踐，決策也基于證據(jù)，但證據(jù)還不是決策，決策還要有其他的考量因素，如資源、法律、經(jīng)濟等社會因素，以及倫理、道德、價值等人文因素。臨床經(jīng)驗是證據(jù)的來源，有時甚至是實踐和決策惟一能夠依靠的證據(jù)。一個沒有臨床經(jīng)驗的人，即使十分熟悉證據(jù)，依然沒有辦法給人看病。一個有證據(jù)，又有經(jīng)驗的人，如若不考量或忽視其他社會與人文因素，也難以達到理想的診治效果，甚至可能出現(xiàn)醫(yī)患糾結(jié)。

    現(xiàn)今，醫(yī)學發(fā)展快速，技術(shù)繁復(fù)先進，卻應(yīng)特別重視病史詢問和普通的查體，醫(yī)學前輩張孝騫曾說過：“事實上，50%以上的病例能夠從病史中得到初步診斷和診斷線索，30%的病例單純通過查體可以得到診斷，而單純通過化驗檢查得到診斷的不過20%”.正像林巧稚教授所說，“臨床醫(yī)師一定要走到患者床邊去，做面對面的工作，單純地或僅僅依賴于檢驗報告做醫(yī)師是危險的”.

    我們要結(jié)合病史、癥狀、體征、查體情況，參考各種儀器檢查、實驗室化驗（包括先進的檢驗）結(jié)果，全面分析，方可下診斷、作結(jié)論、定處理。因為輔助檢查技術(shù)本身也會不完善、其認知也會不充分、對技術(shù)的認識和掌握也會不適宜。這些都可能造成誤導、誤治。因此，我們要正確認識、正確對待、正確理解、正確應(yīng)用新技術(shù)。

    三、培養(yǎng)正確的思維觀念和思維方法，強化人文意識和哲學理念正確的診斷和處理來源于正確的決策，正確的決策來源于正確的思維觀念和思維方法。在思辨、考慮和決策時，正確的思維觀念和思維方法可以避免使我們陷入誤區(qū)。這些思維誤區(qū)是：主觀性和隨意性，盲目性和偏向性，局限性和悖背性，機械性和乏辨性，純科學性和非人文性……凡此種種，都令醫(yī)師思想僵化，認識片面，發(fā)生診治錯誤。

    在討論思維觀念和方法時，一個重要的原則是理論聯(lián)系實際，特別是青年醫(yī)師要把書本上或上級醫(yī)師講述的理論知識在實踐中加以印證，轉(zhuǎn)化為自己的經(jīng)驗和技能，須知“書本上典型的描述卻是臨床上最不典型的”.比如常見的異位妊娠，臨床表現(xiàn)的描述是：停經(jīng)、**流血和腹痛三大癥狀，但在門急診所遇到的異位妊娠，30%無明確停經(jīng)史，10%——20%?沒有明顯的腹痛，**流血是少量的不規(guī)則的。有經(jīng)驗的醫(yī)師要想到異位妊娠、敏銳的醫(yī)師會捕捉到有意義的病史和不典型的癥狀，進而做相應(yīng)的檢查、考慮和處理，如果只是機械地與教科書的描述“對號入座”,有人估計異位妊娠的誤診率可高達40%!

    為避免臨床診治誤入陷阱，必須強調(diào)醫(yī)學或醫(yī)療中的人文理念，敬畏生命、敬畏醫(yī)學、敬畏患者。一方面，我們深切領(lǐng)會到，醫(yī)師有“特權(quán)”進入人體，那是神圣、莊嚴和要極端負責任的，現(xiàn)今尤其要注意現(xiàn)代技術(shù)投下的數(shù)字化、去感情化和離床化陰影；另一方面，醫(yī)師又要善于與患者及其家屬進行充分的溝通與交流，能夠或善于交流是診斷、治療及醫(yī)學發(fā)展之必須，是醫(yī)療**防范的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)德的重要體現(xiàn)。

    四、領(lǐng)悟警句箴言，保障醫(yī)療安全

    這里收集的警句、箴言是醫(yī)學思想、醫(yī)療實踐的凝煉與結(jié)晶，是用醫(yī)師的心血和患者的生命澆注和鑄塑的，作為本文的總結(jié)合尾聲，與讀者分享、共勉。其中多數(shù)是作者本人的感受和揣摩，其余均有被引之出處。

    （一）醫(yī)學真諦與弊端

    醫(yī)師給患者所開的第一張?zhí)幏綉?yīng)該是關(guān)愛。

    醫(yī)學實踐的弊端在于：歷史洞察的貧乏，科學與人文的斷裂，技術(shù)進步與人道主義的疏離。——威廉·奧斯勒臨床工作的三條基線是：心地善良，心路清晰，心靈平靜。——威廉·奧斯勒作者注：心地善良即關(guān)愛患者的職業(yè)精神；心路清晰即思維與決策的職業(yè)智慧；心靈平靜即沉穩(wěn)、認真與耐心的職業(yè)作風。

    珍視自然的每一種狀態(tài)，是尊重科學，是客觀地看待科學?？茖W不是萬能的。認識無限，而我們認知的程度和探索的范圍總是十分有限的。

    患者是醫(yī)師真心的老師！我們在臨床工作中總是如臨深淵，如履薄冰。——張孝騫作者注：我們要敬畏生命：生命屬于每個人，只有一次而已；敬畏患者：患者把生命交給你，所以患者是你的老師；敬畏醫(yī)學：醫(yī)學是未知數(shù)最多的瀚海，要窮其一生去探索。

    醫(yī)師是在拯救病患中磨煉自己靈魂的高尚職業(yè)。包括各種難治的病，各種難處的人。

    避免儀器檢查把醫(yī)師與患者隔離開來，避免臨床醫(yī)師的“離床化”傾向，這在正確處理疑難病例中尤為重要。

    患者該多么需要睿智的醫(yī)學體恤者，有時是治愈，常常是幫助，卻總是慰藉；患者該多么需要理解貧困的醫(yī)學和乏術(shù)、無力的醫(yī)師。

    我們都有保存生命的期望和樂趣，但我們都需要理解、耐心和安靜。

    也許我們不缺乏相應(yīng)的知識和技術(shù)，或者我們太看重知識和技術(shù)了，而職業(yè)洞察、職業(yè)智慧和職業(yè)精神則相形見絀或者空洞而蒼白。

    醫(yī)師同行之間，無論院內(nèi)外、上下級，也要相互尊重。

    尊重別人，也是尊重自己，尊重實際。相互指責就是相互拆臺。尊重別人不意味著為誰隱瞞缺陷，而是為了更好地彌補缺陷。

    原諒別人的愚鈍和過失，欣賞別人的智慧和成功。

    （二）思維觀念與誤區(qū)

    也許不是我們學習的少，而是實踐的不夠；也許不是我們實踐的少，而是思索的不夠；也許不是我們記憶的少，而是忘卻的多。

    技術(shù)是要有人來認識和掌握的。無論技術(shù)如何先進、如何完美、如何高超，如果對其理解有限、認識偏頗、掌握不當，依然不能體現(xiàn)其先進、完美和高超，甚至滑向其反面。

    有時，要把問題復(fù)雜化，以探尋其細微；有時，要把問題簡單化，以提挈其綱領(lǐng)。

    沒有失誤也可能失敗， 沒有失誤并不意味著成功。沒有錯誤就等于完美無缺？何況不犯錯誤的醫(yī)師是從來沒有的。

    對有些“病”沒有必要采取什么方法去治療；沒有確鑿的證據(jù)說明什么方法有效；也許不治療比用什么方法去治療更好；也許最好的方法是不去?治療。

    一個成功的手術(shù)，決策占75%,技巧占25%.臨床決策的基本原則是：

    （1）充分的事實和證據(jù)；

    （2）周密的設(shè)計和方案；

    （3） 審慎的實施和操作；

    （4）靈活的應(yīng)急和應(yīng)變；

    （5） 全面的考量和考慮。

    我們應(yīng)該做到有100%的適應(yīng)癥而實施手術(shù)，事實上，術(shù)前正確診斷能達到70%就屬于上乘。

    好的外科醫(yī)師相信他所看見的，差的外科醫(yī)師看見他所相信的。

    “專家就是對一般人所知者知之甚少，而對一般人所不知者知之甚多的人”.對于醫(yī)師，應(yīng)該當專家，但首先要有多學科或多亞專業(yè)的全面深厚根底，才會有發(fā)展。不要過早地進入一個狹小的領(lǐng)域；不要急于做專家，做專家的機會很多，做專家的路很長。

    當我們的缺點不暴露時，我們很容易忘記它們。 ——（法）拉羅什高科（三）實踐箴言與陷阱

    外科手術(shù)，一半是技術(shù)，一半是藝術(shù)。只有技術(shù)，沒有藝術(shù)，手術(shù)難以盡善盡美；只有藝術(shù)，沒有技術(shù)，手術(shù)又不能成功。而統(tǒng)帥技術(shù)和藝術(shù)的是哲學，沒有哲學，手術(shù)便失去了方向，沒了靈氣。

    破壞是單純的，而建設(shè)是各種各樣的，而且是復(fù)雜的……僅僅說某種疾患適合某種手術(shù)，是不夠的，因為這里忽略了兩個人：醫(yī)師和患者。應(yīng)該是這個患者及其所患的疾病適合某種手術(shù)，還有施行這一手術(shù)的醫(yī)師。這四項因素完全符合，才是最適宜的選擇。

    微創(chuàng)不僅僅是一種方式，而是一種觀念，一項原則。所謂“微創(chuàng)”也可以變成“巨創(chuàng)”.經(jīng)開腹、經(jīng)**與經(jīng)腹腔鏡三種方式應(yīng)該揚長避短、相輔相成。一個醫(yī)師應(yīng)該掌握各種手術(shù)方式，又善于形成自己的特長。

    我們都想把工作做好，當我們工作做得非常多的時候，我們所遇到的危險就像工作做的非常少的時候一樣多了。

    在犁過并收獲后的馬鈴薯地里，我們總可以挖出遺留的馬鈴薯（用農(nóng)夫的話借喻于子宮多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)）。

    成熟的外科醫(yī)師知道什么時機應(yīng)該手術(shù)，什么情況要擴大手術(shù)范圍，什么時候適可而止。只有辯證，才能應(yīng)付裕如，游刃有余。

    為了半打純屬良性的腫瘤而切除年輕婦女的子宮，不啻一次外科手術(shù)的徹底失敗。——（英）邦尼我們不能，也不應(yīng)該用一種方式完成所有的婦科手術(shù)；不能，也不應(yīng)該要求所有的婦科醫(yī)師用一種方式施行任何手術(shù)。

    不論過去，抑或現(xiàn)代及將來，不論年輕醫(yī)師，抑或比較有經(jīng)驗的醫(yī)師，甚至外科技術(shù)專家，都有不同遭遇危險的機會，或者會遭遇不同的危險。

    十年磨一劍，百歲難成仙。如果說，外科解剖刀就是劍，那么外科醫(yī)師就要把自己的生命精華都調(diào)動起來，傾力鍛造，像干將、莫邪一樣，把自己煉就和熔鑄進劍中……