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    2014年美國心臟協(xié)會年會上發(fā)布的IMPROVE-IT試驗(yàn)毫無懸念地引起了廣泛的關(guān)注和討論。IMPROVE-IT試驗(yàn)是否會改變你的臨床實(shí)踐？是否會改變你的觀點(diǎn)，LDL越低越好嗎？MedPage Today采訪了部分臨床醫(yī)生，先來看看他們的觀點(diǎn)吧。

    一、需要更多數(shù)據(jù)

    Andrew Kotsis:IMPROVE-IT試驗(yàn)確實(shí)顯示依折麥布聯(lián)合辛伐他汀能夠減少心血管事件。但是，2013年ACC/AHA指南推薦使用高強(qiáng)度他汀進(jìn)行二級預(yù)防（例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）。應(yīng)該進(jìn)行一項(xiàng)新的研究來比較依折麥布和高強(qiáng)度他汀的效果。

    Marc L. Leavey:依折麥布可以降低LDL是一個很容易觀測的結(jié)果，但LDL降低是否表明風(fēng)險(xiǎn)降低還是一個問題。如果要解決這一問題，應(yīng)該比較高劑量他汀與低劑量他汀+依折麥布以及高/低劑量他汀（不加其他降脂藥）的差異。肥胖是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，這樣的研究中還應(yīng)考慮飲食和運(yùn)動的影響。

    William Manard:研究者未能證明（最?。┯绊懯怯捎贚DL-C降低產(chǎn)生的，而主要是試驗(yàn)設(shè)計(jì)的結(jié)果。此外，這是一個二級預(yù)防試驗(yàn)，所有受試者均為急性冠脈綜合征后患者（post-ACS），因此，依折麥布能否用于一級預(yù)防是不確定的。

    Amy Crawford-Faucher:該試驗(yàn)的對象是已經(jīng)發(fā)生過心臟事件的患者。還沒有令人信服的數(shù)據(jù)能夠表明依折麥布用于冠心病的一級預(yù)防存在臨床獲益（預(yù)防首次心梗發(fā)生）。

    二、對實(shí)踐的影響

    Frank J. Domino:IMPROVE-IT試驗(yàn)不會改變我目前的做法，因?yàn)槲疫€沒有看到足夠的數(shù)據(jù)顯示在他汀的基礎(chǔ)上加依折麥布用于心梗后患者出現(xiàn)令人信服的預(yù)后改善。該藥已經(jīng)用于臨床很多年了，大多數(shù)此前發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示無顯著獲益。IMPROVE-IT試驗(yàn)顯示，依折麥布降低了心梗后患者再發(fā)心梗和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但是沒有降低全因死亡率和心血管死亡率。在7年中，絕對風(fēng)險(xiǎn)降低了2%,意味著98%的人沒有獲益。如果我這樣像患者解釋，我回憶他們是否會同意在治療方案中再加上另一個藥物。

    Lorraine Mackstaller:許多心臟病專家認(rèn)為，大劑量他汀更好。但是，在我的臨床實(shí)踐中我看到了更多的副作用，比如服用大劑量他汀的患者可能出現(xiàn)肌肉癥狀。然后患者停止使用他汀，這是必要的。

    William Manard:初看IMPROVE-IT數(shù)據(jù)，我覺得它不會影響我的臨床實(shí)踐。預(yù)防1例復(fù)合終點(diǎn)（7年時的心血管死亡、非致死心梗、非致死卒中）的NNT為56.雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異顯著，但我質(zhì)疑這種差異的臨床意義。

    三、有效性爭論

    Crawford-Faucher:對于極高?；颊呶視紤]在他汀類藥物的基礎(chǔ)上處方依折麥布；對于大部分低?；颊?，在加藥之前我更傾向于與患者一起努力減少已知的心臟病危險(xiǎn)因素，例如吸煙、肥胖以及久坐不動的生活習(xí)慣。

    Lorraine Mackstaller:在試圖將患者的LDL水平降到目標(biāo)值的時候，我經(jīng)常使用依折麥布。讓我高興的是，加用依折麥布能夠幫助我們達(dá)到LDL目標(biāo)值。關(guān)于理想LDL、HDL和總膽固醇水平還存在爭議。IMPROVE-IT再次證明，更低的LDL水平可以改善心血管預(yù)后。

    Marc L. Leavey:在去年的研究結(jié)果公布后，我們中的許多人可能將更多的患者納入到不同的危險(xiǎn)組中，但繼續(xù)進(jìn)行了觀察、測量和調(diào)整藥物以達(dá)到理想的總膽固醇、LDL和HDL水平。我的個人觀點(diǎn)從未改變。我認(rèn)為并將繼續(xù)認(rèn)為LDL升高是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。如果還有其他的危險(xiǎn)因素存在，那么僅治療其中一個危險(xiǎn)因素的話可能獲得的結(jié)果不如預(yù)期的那樣。

    Frank J. Domino:我擔(dān)心初級保健醫(yī)生會再次毫無根據(jù)地使用這種藥物，并且將其用于一級預(yù)防。僅僅一項(xiàng)IMPROVE-IT試驗(yàn)是不夠的。依折麥布/辛伐他汀每天要花費(fèi)7美元，7年的話就是17000余美元。

    IMPROVE-IT試驗(yàn)會影響心血管疾病臨床實(shí)踐嗎？你怎么看？

    受訪者簡介：

    Andrew Kotsis:底特律Riverfront家庭醫(yī)生

    Marc L. Leavey:醫(yī)學(xué)博士，Lutherville私人醫(yī)生，初級保健專家，Mercy醫(yī)學(xué)中心Lutherville社區(qū)醫(yī)生

    William Manard:醫(yī)學(xué)博士，助理教授，SLU患者醫(yī)療之家醫(yī)療主任

    Amy Crawford-Faucher:醫(yī)學(xué)博士，F(xiàn)AAP,匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，西方精神病學(xué)研究所，醫(yī)療主任

    Frank J. Domino:醫(yī)學(xué)博士，教授，馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生系

    Lorraine Mackstaller:醫(yī)學(xué)博士，助理教授，亞利桑那大學(xué)醫(yī)學(xué)院